Rối loạn chuyển hóa nước

RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ NƯỚC
1.1. Mất nước ngoại bào
1.1.1. Căn nguyên của mất nước ngoại bào:
      + Mất nước ngoài thận:
- Nôn mửa, đi lỏng.
- Ứ dịch trong ổ bụng do viêm phúc mạc, do tắc ruột.
- Mất nước qua đường thở (sốt cao, tăng thông khí).
- Ra mồ hôi nhiều do say nóng, say nắng.
      + Mất nước qua thận:
- Bệnh lý ống kẽ thận.
- Do thuốc lợi tiểu.
- Do tăng áp lực thẩm thấu (tăng glucose máu).
- Do thiếu hụt glucocorticoid (bệnh Addison), thiếu hụt aldosteron.
       Hiện nay người ta có xu hướng phân loại mất nước ngoại bào theo áp lực thẩm thấu. Có hai loại mất nước chủ yếu: mất nước đẳng trương và mất nước nhược trương.
      + Mất nước đẳng trương:
      Lượng dịch bị mất là dịch đẳng trương tức là có áp lực thẩm thấu và nồng độ natri bằng áp lực thẩm thấu và nồng độ natri huyết thanh nên không có sự thay đổi áp lực thẩm thấu và nồng độ natri máu. Mất nước đẳng trương gặp trong những trường hợp: chảy máu đường tiêu hoá, khái huyết, xuất huyết nội tạng, chảy máu do chấn thương.
      + Mất nước nhược trương, gây ưu trương dịch ngoại bào:
      Lượng dịch bị mất nhược trương tức là có áp lực thẩm thấu và nồng độ natri thấp hơn huyết tương. Mất nước nhược trương thường gặp trong bệnh lý tiêu hoá: nôn mửa, đi lỏng, do hút dịch dạ dày, viêm phúc mạc, tắc ruột; mất nước qua da do say nắng, mất nước qua đường hô hấp. Dịch mất qua đường tiêu hoá, đường hô hấp, qua da đều có hàm lượng natri thấp (30mEq - 60mEq/l). Mất nước nhược trương sẽ làm tăng natri máu và tăng áp lực thẩm thấu máu.
      1.1.2. Triệu chứng của mất nước ngoại bào:
      Triệu chứng của mất nước ngoại bào nhược trương phụ thuộc vào khối lượng dịch đã mất và áp lực thẩm thấu của huyết tương. Biểu hiện lâm sàng:
     - Chán ăn, buồn nôn, nôn, thờ ơ, yếu mệt đi lại không vững loạng choạng và ngất xỉu, khát nước.
     - Giảm cân nặng và dựa vào cân nặng để đánh giá lượng dịch đã mất.
     - Da khô nhăn nheo, mắt trũng.
     - Nhịp tim nhanh, huyết áp giảm và nặng hơn nữa sẽ xuất hiện bệnh cảnh sốc: mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA tâm thu < 80 mmHg.
      - Thiểu niệu, khối lượng nước tiểu dưới 500 ml/ngày. Mất nước kéo dài dẫn đến suy thận cấp tính trước thận: thiểu niệu, urê máu, creatinin máu tăng.
      Cần xét nghiệm natri máu, natri niệu, hematocrit, protein máu. Tuy nhiên không thể dựa vào những xét nghiệm này để đánh giá khối lượng dịch đã mất.
Bảng 2. Các chỉ số đánh giá mức độ mất nước ngoại bào
1.1.3. Điều trị:
         + Bù lượng dịch đã mất bằng các dung dịch sau:
         - Dung dịch glucose đẳng trương 5%.
         - Dung dịch Ringer lactat.
         - Dung dịch mặn đẳng trương 0,9%.
 - Dung dịch nabica 1,25%.
        Khi có dấu hiệu tụt huyết áp phải truyền dịch tốc độ nhanh cho đến khi hết rối loạn huyết động, huyết áp ổn định. Lượng dịch cần bù (LDCB) được tính theo công thức:
(Hematocrit hiện có – Hematocrit bình thường)


LDCB  =  --------------------------------------------------    x  0,2 trọng lượng cơ thể                             Hematocrit bình thường
                                  (Na⁺ hiện có – 140)
 Hoặc LDCB =   -------------------------------  x   Khối lượng nước của cơ thể.
                                         140
1. 2. Ứ nước ngoại bào.
+ Hai dấu hiệu đặc trưng cho ứ dịch ngoại bào:
- Tăng cân nặng.
- Phù nề, phù xuất hiện khi lượng nước ứ lại trong cơ thể trên 3 lít.
- Căn nguyên của ứ dịch ngoại bào:
- Truyền nhiều dịch do nhu cầu nuôi dưỡng và nhu cầu điều trị, nếu không được kiểm soát dẫn đến tình trạng thừa nước, đặc biệt thừa nước trong suy thận cấp. Bệnh nhân thiểu niệu, nhưng do nhu cầu nuôi dưỡng, nhu cầu điều trị giảm urê máu, giảm kali máu, chống nhiễm toan, nếu không có điều kiện chạy thận nhân tạo bắt buộc phải truyền dịch, nguy cơ ứ nước sẽ xảy ra, hậu quả suy tim phù phổi.
 - Suy tim:
  Suy tim gây tăng áp lực thủy tĩnh ở hệ thống tĩnh mạch, ứ dịch ở khoảng gian bào. Mặt khác, lưu lượmg tuần hoàn giảm do suy tim, lượng máu đến thận giảm, mức lọc cầu thận giảm, cường aldosteron thứ phát, tăng tiết ADH.
-  Hội chứng thận hư:
Ứ nước ngoại bào là triệu chứng lâm sàng đặc trưng của hội chứng thận hư. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng thận hư: phù to toàn thân, cổ trướng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tinh hoàn, tăng cân nhiều 5-10 kg.
-  Xơ gan:
      Phù hai chân do giảm albumin máu, tăng aldosteron do giảm thoái hoá ở gan, cổ trướng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
            Tăng khối lượng dịch ngoại bào do suy tim, do xơ gan và do bệnh lý cầu thận kèm theo giảm áp lực thẩm thấu huyết tương, giảm natri máu.