Khám mũi - xoang

Khám mũi - xoang
1. Hỏi bệnh.
Bệnh nhân khi khám mũi, xoang có nhiều lý do: ngạt mũi, chảy mũi, hắt hơi hoặc không ngửi được, khạc ra đờm hoặc bị đau đầu, mờ mắt, mỏi gáy...
Để biết rõ về bệnh: phải xác định được thời gian khởi phát, diễn biến và hiện trạng của bệnh, đã điều trị thuốc gì? ngoài ra cần hỏi tình trạng nghề nghiệp và gia đình để thấy được các nguyên nhân, liên quan gây bệnh.
Các triệu chứng chính: 
-          Ngạt, tắc mũi:là triệu chứng chính của mũi, thời gian và mức độ ngạt tắc mũi, 1 hay 2 bên, có liên quan đến thời tiết, đến tư thế đầu và các triệu chứng khác.
-          Chảy mũi: đánh giá tính chất, mức độ và thời gian chảy, diễn biến và liên quan đến thời tiết, đến các yếu tố khác và các triệu chứng khác.
-          Mất ngửi: những biến đổi về ngửi, thời gian, mức độ và liên quan đến các triệu chứng khác.
-          Đau: cũng thường gặp, do tự phát hay khi gây ra, tính chất, vị trí, mức độ  và thời gian đau, liên quan đến các triệu chứng khác, hướng lan, liên quan đến các triệu chứng khác.
-          Hắt hơi: thành tràng kéo dài hay chỉ một vài lần?
2. Khám thực thể mũi.
Dụng cụ khám  mũi;
            Đèn Clar.
            Gương trán.
            Đè lưỡi.
            Gương soi vòm.
            Soi mũi Speulum các cỡ.
2.1. Khám ngoài:
Nhìn và sờ nắn gốc mũi, sống mũi, cánh mũi, ấn mặt trước các xoang để phát hiện các dị hình, biến dạng, biến đổi và điểm đau.
2.2. Khám trong:
-          Tiền đình mũi: dùng ngón tay nâng đỉnh mũi lên để quan sát vùng tiền đình mũi xem có nhọt, viêm loét...
-          Soi mũi trước: dùng mở mũi, khám hốc mũi bên nào cầm dụng cụ bằng tay bên ấy. Đưa nhẹ mở mũi vào hốc mũi ở tư thế khép, khi vào trong hốc mũi, mở cánh soi mũi rộng ra. Nhìn theo hai trục ngang và trục đứng. Thường cuốn mũi dưới hay bị nề, che lấp hốc mũi, khi đó phải đặt một mảnh bông nhỏ thấm dung dịch gây co như: ephedrin, naphtasolin, xylocain 1-2 phút, sau khi gây co cuốn mũi khám lại để quan sát kỹ và đầy đủ hơn.
Cuốn mũi dưới:nhẵn, màu hồng hay đỏ nhạt, ướt co hồi tốt khi đặt thuốc gây co.
Cuốn mũi giữa: nhẵn, màu trắng hồng.
Khe giữa, dưới và sàn mũi: sạch, không có dịch, mủ ứ đọng, niêm mạc nhẵn hồng nhạt.
Vách ngăn mũi: thẳng, chân hơi phình thành gờ, niêm mạc màu hồng nhạt, nhẵn, ướt.
  

-          Soi mũi sau: nhằm quan sát gián tiếp (qua gương soi) vùng vòm họng, cửa mũi sau, loa và miệng của vòi tai. Dùng đè lưỡi và gương soi mũi sau (đường kính 1-2 cm).

Cách soi:
Bệnh nhân:

  ngồi thẳng, lưng rời khỏi tựa ghế.

Thầy thuốc:

tay trái cầm đè lưỡi như khi khám họng, tay phải cầm gương soi. Trước hết hơ nhanh gương trên ngọn lửa đèn cồn (kiểm tra gương không quá nóng) để hơi nước không đọng làm mờ gương. Đưa nhẹ gương vào họng, lách qua lưỡi gà rồi quay mặt gương chếch lên trên, cán gương nằm ngang. Khi đưa gương vào bảo bệnh nhân thở bằng mũi để vòm không bị co hẹp lại, nếu có nước bọt che vòm bảo bệnh nhân nói a, a, a... làm mất đi.

Lưu ý:

trong khi soi cố tránh không để gương chạm vào thành họng gây phản xạ buồn nôn. Nếu bệnh nhân có phản xạ nhiều, nên gây tê vùng họng lưỡi bằng xylocain 3 - 6% (phun hoặc bôi).

      Ngoài ra cần kiểm tra vòm họng bằng cách dùng ngón tay trỏ sờ vòm để phát hiện các khối u, V.A. Nên nhớ chỉ được sờ vòm họng khi không có viêm cấp tính ở mũi họng.

3. Khám thực thể xoang.

-          Nhìn: mặt trước xoang, hố nanh, rãnh mũi má, rãnh mũi mắt, gốc mũi, góc trong hốc mắt xem có bị nề, phồng, biến đổi không?

-          Tìm điểm đau:

ấn nhẹ ngón tay cái lên vùng cần tìm điểm đau.

Điểm đau ở hố nanh (xoang hàm):

vùng má, cạnh cánh mũi.

Điểm đau Grun - wald (xoang sàng trước):

vùng góc trên trong hốc mắt.

Điểm đau Ewing (xoang trán):

1/3 trong cung lông mày.

Cần so sánh hai bên để tìm cảm giác đau chính xác.

-          Soi bóng mờ: dùng đèn soi bóng mờ (như đèn pin) thực hiện trong buồng tối, để bệnh nhân ngậm đèn trong miệng, hướng nguồn sáng ra phía mặt. Với xoang hàm bình thường, nguồn sáng đi qua tao thành bóng sáng hình tam giác ở dưới ổ mắt. Để nguồn sáng áp vào thành trên ổ mắt hướng nguồn sáng lên trán, nếu xoang trán bình thường sẽ có một bóng sáng ở vùng trong cung lông mày. Phương pháp soi bóng mờ không cho kết quả chính xác, rõ ràng nên hiện nay ít được áp dụng.

-          Chọc dò xoang hàm:xoang hàm có lỗ thông với hốc mũỉ khe giữa, dùng một kim chọc qua vách xương ngăn mũi xoang ở khe dưới để vào xoang hàm. Qua đó có thể hút để quan sát chất ứ đọng trong xoang, thử tìm vi khuẩn hoặc tế bào học. Cũng có thể bơm nước ấm hay dung dịch nước muối sinh lý vào xoang để nước chảy ra qua lỗ mũi xoang ở khe giữa. Trong trường hợp viêm xoang thấy có mủ hay bã đậu chảy ra theo nước .

Phương pháp này đơn giản, cho chẩn đoán xác định lại kết hợp với điều trị nên thường được dùng. Cần nhớ rằng không được tiến hành khi đang trong tình trạng viêm cấp tính.

4. Khám chức năng.

-          Khám chức năng thở:đơn giản nhất là cho thở trên mặt gương. Dùng gương Gladen là một tấm kim loại mạ kền sáng bóng có các vạch hình nửa vòng tròn đồng tâm và một vạch thẳng chia đôi đúng giữa. Để gương khít trước mũi bệnh nhân, vạch thẳng tương ứng với tiểu trụ, gương nằm ngang. Khi thở ra có hơi nước sẽ làm mờ gương. Theo mức độ gương bị mờ để đánh giá chức năng thở. Nếu gương không bị mờ là mũi bị tịt hoàn toàn. Cũng có thể dùng gương soi thường để thử.

Người ta còn dùng khí mũi kế (Rhinometrie) để đo áp lực thở của từng hốc mũi được cụ thể hơn hoặc có thể ghi lại trên giấy để có bằng chứng.

-          Khám chức năng ngửi:thường dùng ngửi kế bằng cách đưa vào từng hốc mũi 1 khối lượng không khí có nồng độ nhất định của 1 chất có mùi để tìm ngưỡng ngửi của từng chất. Thực hiện với một số chất có mùi khác nhau và so sánh với các ngưỡng bình thường để có nhận định về mức độ ngửi của người bệnh.

Cần phân biệt các chất có mùi và chất kích thích như ête, amôniac... có những người còn biết kích thích nhưng có thể mất ngửi. Thường dùng các chất có mùi quen thuộc như: mùi thơm, chua, thức ăn.

5. X- quang:

Hai tư thế cơ bản là:

Tư thế Blondeau (mũi - cằm phim).
Bình thường:

-          Hốc mũi có khoảng sáng của khe thở rõ.

-          Các xoang hàm, trán, bướm sáng đều (so với ổ mắt), các thành xoang đều rõ.

Bệnh lý:

-          Khe thở của hốc mũi bị mất, hẹp lại do khối u hay cuốn mũi quá phát.

-          Các xoang hàm hay trán bị mờ đều do niêm mạc phù nề, mờ đặc do mủ trong xoang, bờ dày, không đều do niêm mạc dày, thoái hoá. Thành xương có chỗ bị mất, không rõ: nghi u ác tính.

Tư thế Hirtz (cằm - đỉnh phim).
Bình thường:

các xoang sàng trước, sàng sau, xoang bướm sáng đều, các vách ngăn của các tế bào sàng rõ, các thành xoang đều rõ.

Bệnh lý:

trên phim Hirtz các vách ngăn sàng không rõ hay bị mất đi, các tế bào sàng mờ đều hay mờ đặc do niêm mác dày hoặc có mủ. Khi có hình ảnh phá huỷ xương, các thành xoang có chỗ bị mất, không rõ: nghi ác tính.

-          Khi nghi ngờ có dị vật trong xoang hàm và xoang trán: cần chụp thêm tư thế sọ nghiêng để xác định vị trí cụ thể.

-          Khi nghi ngờ có khối u, pôlip trong xoang hàm: bơm chất cản quang vào xoang để chụp phát hiện.

C.T.Scan vùng xoang (Axial và Coronal):

để đánh giá bệnh tích một cách rõ ràng và chính xác, phục vụ cho chẩn đoán và điều trị.