Chăm sóc sau mổ

Chăm sóc sau mổ.
2.1. Thời kỳ sau mổ :
Thời kỳ sau mổ là thời gian được tính từ thời điểm kết thúc cuộc mổ kéo dài đến khi bệnh nhân hồi phục khả năng lao động.
Thời kỳ sau mổ chia làm 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn đầu: giai đoạn ngay sau mổ kéo dài 3 - 5 ngày.
+ Giai đoạn 2: kéo dài thêm 2 - 3 tuần sau mổ đến khi bệnh nhân được ra viện.
+ Giai đoạn 3: xa hơn, kéo dài đến khi bệnh nhân phục hồi khả năng lao động, đi làm việc được.
2.2. Những nhiệm vụ của thời kỳ sau mổ:
+ Dự phòng, phát hiện và điều trị các biến chứng sau mổ.
+ Tăng cường khả năng quá trình liền sẹo.
+ Phục hồi khả năng lao động.
Dự phòng tốt nhất các biến chứng sau mổ bao gồm: thực hiện chuẩn bị trước mổ chu đáo, điều trị tốt các bệnh và biến chứng.
2.3. Các bước tiến hành:
+ Bất động sau mổ kết hợp với lý liệu pháp, đề phòng ùn tắc đờm, dãi, ứ đọng khí đạo.
+ Tăng lưu thông tuần hoàn để đề phòng các biến chứng nhồi huyết mạch máu, huyết tắc mỡ.
+ Vận động chống liệt ruột sau mổ và cho ăn sớm hợp lý.
2.4. Tình trạng bệnh nhân sau mổ:  
+ Người ta chia ra 2 loại tiến triển sau mổ:
- Không có biến chứng: tiến triển sau mổ bình thường, thuận lợi không có biểu hiện rối loạn cơ quan, hệ cơ quan.
- Có biến chứng: khi cơ thể bệnh nhân có những phản ứng lại với các chấn thương của cuộc mổ, xuất hiện các rối loạn lớn về chức năng của các cơ quan và hệ cơ quan.
+ Rối loạn chuyển hoá đường: thường gặp ở 90% các trường hợp có biểu hiện tăng đường máu, có đường ở nước tiểu. Các biện pháp vô cảm không ảnh hưởng đến hiện tượng tăng đường trong máu. Tăng đường máu kéo dài 3 - 4 ngày ngay sau mổ, sau đó giảm dần, và trở về bình thường.
+ Rối loạn chuyển hoá đạm:
Biểu hiện tăng nitơ dư trong máu, giảm protid máu, tăng tỷ lệ globulin so với albumin máu.
Giảm số lượng đạm trong huyết tương, hạ protid máu gặp ở tất cả các bệnh nhân. Hiện tượng này trở về bình thường sau mổ 5-6 ngày. ở một số bệnh nhân nặng, mổ lớn thì protid máu trở về bình thường chậm hơn từ 15 đến 30 ngày sau mổ, do đó phải truyền máu và đạm sau mổ.
+ Rối loạn chuyển hoá nước và điện giải sau mổ:
Bệnh nhân có biểu hiện mất nước và thiếu nước (nước tiểu hàng ngày theo thận từ 1 - 1,5 lít, nước mất qua phổi 400 ml và mồ hôi qua da khoảng 1 lít). Sau mổ ra mồ hôi nhiều, thở nhanh, sốt... dẫn đến tình trạng mất nước do các nguyên nhân ngoài thận. Để đề phòng thiếu, mất nước sau mổ thì ở giai đoạn chuẩn bị mổ phải tiến hành đưa một lượng nước vào cơ thể không dưới 3 lít ngày bằng các đường uống, tiêm truyền ; để đề phòng rối loạn điện giải cần truyền dịch ringerlactat.
+ Các biến đổi thành phần máu sau mổ bao gồm:
- Tăng số lượng bạch cầu 11.000 - 12.000/mm³ máu, giảm lymphocid và eosin. Hiện tượng này xuất hiện ngay sau mổ. Với mổ trung phẫu thuật có sự tăng bạch cầu trong 4-5 ngày sau đó giảm dần và trở về bình thường sau 9 - 10 ngày.
Tăng số lượng bạch cầu với mức độ lớn thường gặp khi có biểu hiện nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi.
- Giảm số lượng hồng cầu: gặp ở 5 - 7% ở cuộc mổ trung phẫu và 10 - 20% ở cuộc mổ đại phẫu. Giảm số lượng hồng cầu và HST gặp ngay sau mổ và kéo dài 4 - 6 ngày sau mổ, khi mổ lớn sẽ kéo dài lâu hơn. Nguyên nhân do mất máu trong mổ, giảm số lượng dịch. Hồi phục HST sau mổ phụ thuộc vào tính chất cuộc mổ từ 10 ngày đến 1,5 - 2 tháng sau mổ, do đó cần truyền máu sau mổ.
- Giảm số lượng thrombocid ngay sau mổ và kéo dài 4 - 5 ngày, sau mổ 9-10 ngày có thể trở về bình thường.
- Giảm khả năng đông máu gặp ở 65 - 70% các trường hợp do tăng độ nhớt của máu, tăng prothrombin.            
- Những ngày đầu sau mổ thường thấy dự trữ kiềm giảm đến cuối ngày 2 - 3 thì trở về bình thường. Sau mổ thường có hiện tượng toan máu do chấn thương của cuộc mổ và do bệnh nhân nhịn ăn sau mổ, sau đó sẽ hết hiện tượng giảm dự trữ kiềm. Hiện tượng mất bù toan máu sau mổ biểu hiện bệnh nhân có các triệu chứng: buồn nôn, nôn, trướng bụng, đau đầu, mất ngủ, mệt mỏi. Do đó sau mổ nên cho ăn sớm, truyền glucoza kết hợp dùng insulin để đề phòng hiện tượng toan máu sau mổ.
+ Nhiễm độc: nguyên nhân do tiêu hủy tổ chức ở vết mổ do đó cần giảm sang chấn, thao tác mổ phải nhẹ nhàng.
2.5. Hồi sức tích cực giai đoạn sau mổ:
+ Vận động sớm tại giường bệnh, cho ăn sớm và lý liệu, thể dục liệu pháp.Kinh nghiệm lâm sàng: để đề phòng biến chứng sau mổ cần vận động sớm làm  lưu thông máu, tăng nhanh khả năng liền sẹo.
Vận động sớm bao gồm trở mình, xoa bóp ngay tại giường bệnh và ngay sau mổ để bệnh nhân thở sâu, ho khạc. Vào chiều ngày thứ 2 sau mổ phiên có thể cho bệnh nhân đứng dậy được.
Chống chỉ định vận động sớm đối với các trường hợp nhiễm trùng cấp tính, viêm phổi nặng, suy tim.
+ Cho ăn sớm:để đề phòng toan máu và bổ sung năng lượng cho cơ thể. Cần kiểm tra tình trạng chung của bệnh nhân, tính chất cuộc mổ, chức năng của đường tiêu hóa và chế độ ăn kiêng phù hợp với từng trường hợp bệnh nhân cụ thể. Phẫu thuật bụng cần cho ăn sớm sau khi có trung tiện.
2.6. Biến chứng sau mổ, các biện pháp đề phòng và điều trị:
+ Để phát hiện biến chứng sau mổ cần chú ý đến việc kiểm tra thường xuyên bệnh nhân sau mổ theo y lệnh một cách nghiêm túc, chặt chẽ, tỷ mỷ:
- Mạch, nhiệt độ và nhịp thở.
- Tình trạng da và niêm mạc.
- Kiểm tra vết mổ, cảm giác bệnh nhân tại vết mổ, máu thấm băng, khi có ống dẫn lưu cần lưu ý số lượng dịch và chất lượng dịch qua sonde ổ bụng và sonde dạ dày.
- Đánh giá thăm khám toàn diện tỷ mỷ, tuần tự  theo hệ cơ quan từ đầu đến chân, từ toàn thân đến tại chỗ bằng nhìn, sờ, gõ, nghe.
+ Các biến chứng chủ yếu của hệ thần kinh:
- Đau sau mổ:
Triệu chứng này gặp ở tất cả các bệnh nhân phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, mức độ và cường độ đau phụ thuộc vào tính chất mức độ cuộc mổ, và khả năng chịu đựng của từng bệnh nhân.
Để đề phòng biến chứng này thì cần thận trọng để bệnh nhân nằm theo tư thế giải phẫu, thở sâu, dùng thuốc giảm đau sau mổ 1 - 2 lần/ngày. Dùng thuốc gây nghiện phải thận trọng.
- Sốc muộn sau mổ: để đề phòng nên chuẩn bị mổ tốt, chọn phương pháp vô cảm thích hợp và theo dõi chặt chẽ sau mổ.
- Mất ngủ sau mổ: là biến chứng sau mổ do cảm giác đau đớn, độc tố, tình trạng tâm thần kinh của bệnh nhân sau mổ. Xử trí có thể dùng thuốc an thần, thuốc ngủ và điều trị bệnh chính.
- Rối loạn tâm thần sau mổ:
Tất cả các biến chứng trên đều ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo sau mổ, ảnh hưởng đến ăn uống và tâm sinh lý bệnh nhân sau mổ.
Tóm lại các biến chứng thần kinh sau mổ bao gồm: đau, shock, mất ngủ, rối loạn tâm thần. Đề phòng các biến chứng phải tiến hành từ giai đoạn chuẩn bị mổ, giảm nhiễm trùng, tăng cường sức đề kháng của cơ thể.
+ Biến chứng về tim mạch:
- Các biến chứng về tim mạch xuất hiện sớm ngay sau mổ thậm chí ngay trong mổ. Nguyên nhân do mất máu, liệt ruột, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa nước điện giải, suy dinh dưỡng, nhiễm độc hoặc do gây mê. Do đó sau mổ cần truyền dịch, bù điện giải, thở oxy hỗ trợ và tăng cường tuần hoàn mao mạch.
Điều trị rối loạn tuần hoàn: dùng các thuốc trợ tim, truyền huyết thanh ngọt, giảm sự ứ đọng tuần hoàn.
- Huyết khối: chủ yếu gặp ở tĩnh mạch chi dưới (tĩnh mạch đùi), tĩnh mạch chậu, thường gặp ở nữ, người cao tuổi và bệnh nhân ung thư. Huyết khối sau mổ hay gặp ở bệnh nhân béo bệu, rối loạn chuyển hóa và bệnh nhân có bệnh lý nhồi huyết mạch máu.
Biểu hiện lâm sàng của huyết khối: đau ở chi dưới, phù nề, tím tái, sốt có thể kèm theo huyết tắc ở động mạch phổi.
Để đề phòng huyết khối, ở giai đoạn chuẩn bị mổ phải làm các xét nghiệm máu và dùng thuốc chống đông trước mổ.
+ Biến chứng phổi:
Bao gồm: viêm phế quản, viêm phổi thùy, viêm màng phổi, giãn phế quản, viêm phế quản - phổi.
+ Biến chứng về các cơ quan sinh dục - tiết niệu ít gặp hơn bao gồm:
- Thiểu niệu.
- Vô niệu.
- Viêm đài, bể thận.
+ Biến chứng cơ quan được phẫu thuật:        
- Chảy máu, máu tụ sau mổ.
- Bục, xì rò miệng nối.
- Viêm phúc mạc sau mổ.
- Tắc ruột sớm hoặc muộn.
- Nhiễm trùng vết mổ, toác vết mổ.
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ và chăm sóc bệnh nhân sau mổ là công việc quan trọng nhằm chủ động ngăn ngừa các biến chứng sau mổ, nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố: cơ địa của từng bệnh nhân, về bệnh lý, về mức độ nặng nhẹ của bệnh, về mức độ của cuộc mổ và phụ thuộc vào tình huống mổ cấp cứu hay mổ phiên. Cần phải nắm vững các nguyên tắc về chăm sóc, theo dõi đề phòng và phát hiện các biến chứng để đảm bảo chắc chắn cho sự thành công của cuộc mổ.