Gây tê

1. Định nghĩa
Gây tê là một phương pháp vô cảm sử dụng phương tiện lý, hoá học làm mất cảm giác trên một vùng nhất định của cơ thể, vẫn duy trì ý thức của bệnh nhân.
2. Phân loại
Gây tê được chia thành hai phương pháp:
+ Gây tê tại chỗ (local anesthesia).
+ Gây tê vùng (regional anesthesia).
2.1. Gây tê tại chỗ:
 Gây tê tại chỗ là phương pháp dùng các tác nhân vật lý - hóa học tác động trực tiếp lên những nhánh tận cùng của thần kinh ngoại vi.
Phương pháp này bao gồm:
+ Gây tê bề mặt (surface anesthesia): thực hiện bằng cách nhỏ, phun, bôi thuốc tê lên bề mặt niêm mạc. Phương pháp này thường dùng trong các phẫu thuật mắt, tai, mũi, họng, nội soi, răng miệng.
+ Tiêm ngấm (infiltration anesthesia): còn gọi là phương pháp Visnepxki, thực hiện bằng cách tiêm thuốc tê theo từng lớp tổ chức. Chỉ sử dụng cho các trường hợp mổ nhỏ, mổ nông, chích rạch áp xe...
+ Gây lạnh:
- Phun các loại thuốc mê bốc hơi nhanh lên mặt da (kêlen): dùng trong chích tháo mủ áp xe, mụn, nhọt...
- Làm lạnh bằng nước đá: là phương pháp cổ điển, sử dụng trong các trường hợp cắt đoạn chi ở bệnh nhân có thể trạng rất kém, không sử dụng được các phương pháp vô cảm khác.
Cách thực hiện: đặt một garô khoảng 10cm phía trên vị trí sẽ mổ sau khi đã chườm đá vùng đó rồi ngâm chi trong bể nước đá:
. Chi trên 90 phút.
. Chi dưới 150 phút.
2.2. Gây tê vùng (regional anesthesia): 
Gây tê vùng là phương pháp dùng thuốc tê tác dụng trực tiếp lên các đường dẫn truyền thần kinh (thân, đám rối, rễ thần kinh) qua đó làm mất cảm giác ở một vùng tương ứng do thần kinh đó chi phối.
Gây tê vùng bao gồm:
+ Gây tê đám rối thần kinh cổ.
+ Gây tê đám rối thần kinh cánh tay.
+ Gây tê ngoài màng cứng.
+ Gây tê dưới màng nhện (gây tê tủy sống).
+ Gây tê tĩnh mạch.
+ Gây tê trong xương.
3. Tính chất chung của các thuốc tê.
Đã có nhiều giả thuyết nói về cơ chế tác dụng của thuốc tê như thuyết enzym, thuyết Lypoit của Mayer - Overton... nhưng thuyết ion của Eccler được nhiều người chấp nhận hơn. Theo thuyết này, thuốc tê ngăn chặn sự dẫn truyền xung động bằng cách ngăn cản các ion Na⁺ qua màng tế bào thần kinh, làm chúng không khử cực được.
+ Cường độ, thời gian tiềm tàng (latency), thời gian tác dụng của thuốc tê (duration) phụ thuộc vào:
- Loại thuốc tê.
- Liều lượng (nhiều hay ít).
- Dùng đơn thuần hay pha với thuốc co mạch.
- Nồng độ thuốc tê được sử dụng (cao hay thấp).
+ Sự nhạy cảm của các sợi thần kinh với thuốc tê phụ thuộc vào đường kính của nó. Các sợi có kích thước nhỏ tác dụng trước, kích thước lớn tác dụng sau theo thứ tự.
- Sợi thực vật.
- Sợi cảm giác (nóng, lạnh, đau, xúc giác).
+ Sự hồi phục của các sợi sẽ theo chiều ngược lại.
+ Các thuốc tê chủ yếu bị phân hủy ở gan, một phần ở tổ chức bởi các men đặc hiệu cho từng loại thuốc. Sản phẩm phân hủy của thuốc đào thải qua thận, phổi, chỉ một tỷ lệ rất nhỏ thải nguyên chất (khoảng 5%).
4. Các thuốc tê.
4.1. Phân loại:
Có hai cách phân loại:
4.1.1. Theo nguồn gốc.
+ Tự nhiên: cocain.
+ Tổng hợp: chiếm hầu hết các thuốc tê hiện nay.
4.1.2. Theo công thức hoá học:
+ Loại ester: cocain, novocain.
+ Loại amid: lidocain, marcain...
Do tính chất dược lý của nó, mỗi loại thuốc tê đều có liều tối đa. Khi sử dụng nên dùng liều lượng hạn chế và thích hợp tùy theo lứa tuổi, tình trạng toàn thân bệnh nhân. Liều có thể giảm đi nếu chỉ cần giảm đau mà không cần liệt vận động.
Các thuốc co mạch phối hợp với thuốc tê có tác dụng co mạch làm giảm tốc độ khuếch tán, qua đó làm tăng thời gian tác dụng của thuốc. Ngoài ra, khi sử dụng để gây tê tại chỗ nó còn có tác dụng hạn chế chảy máu và tai biến ngộ độc.
Thuốc co mạch thường dùng là adrenalin (epinephrin) pha với nồng độ 1/100.000 - 1/200.000 (1 - 2 giọt trong 10 ml thuốc tê).
Không dùng adrenalin trong các trường hợp:
- Bệnh tim.
- Bệnh động mạch vành.
- Gây tê các ngón tay, ngón chân.
4.2. Một số loại thuốc tê thông dụng:
4.2.1. Cocain:
Chỉ sử dụng cocain để gây tê bề mặt; dung dịch 1% dùng để gây tê giác mạc; dung dịch 4 - 5% dùng để gây tê niêm mạc miệng, mũi, họng.
+ Thời gian tác dụng 60 phút.
+ Liều tối đa 150 - 200mg.
+  Là thuốc tê duy nhất có tác dụng co mạch.
4.2.2. Novocain (procain):
+ Là thuốc được tổng hợp đầu tiên, đưa vào sử dụng trong lâm sàng năm 1905.
+ Là thuốc tê yếu, thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng ngắn (30 - 45 phút khi dùng đơn thuần). Bị thủy phân nhanh trong huyết tương tạo thành axit para aminobenzoic là chất gây dị ứng. Novocain ít độc hơn cocain 4 lần và lidocain 2 lần. Liều tối đa 500mg (nếu dùng đơn thuần), 750mg - 1000mg (nếu pha với thuốc co mạch).
+ Novocain không có tác dụng gây tê bề mặt.
+ Hiện tại novocain chỉ được dùng để gây tê tại chỗ cho những ca mổ nhỏ, thời gian ngắn. Nồng độ sử dụng trong gây tê tại chỗ 0,5 - 1%.
4.2.3. Chloroprocain (nescain):
+ Cấu trúc hoá học tương tự novocain.
+ Thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng ngắn (30 - 45 phút khi dùng đơn thuần; 60 - 75 phút khi pha với thuốc co mạch).
+ Thuốc có độc tính rất thấp chỉ bằng một nửa novocain. Nồng độ sử dụng 1 - 3%.
+ Liều tối đa 600 - 800mg (pha co mạch).
4.2.4. Tetracain (pontocain):
+ Tetracain có tác dụng gây tê mạnh hơn lidocain 4 lần.
+ Có thể sử dụng để tê tại chỗ (cục bộ tê thấm), tê thân thần kinh, tê NMC, khoang cùng, tê tủy sống. Thời gian tiềm tàng ngắn, chất lượng giảm đau tốt, ức chế vận động tốt. Thời gian tác dụng 2 - 3 giờ (nếu dùng đơn thuần), 4 - 6 giờ (nếu pha thuốc co mạch).
+ Liều tối đa 100mg (đơn thuần), 150mg (pha với thuốc co mạch).
4.2.5. Lidocain (xylocain, lignocain):
+ Là thuốc tê nhóm amid đầu tiên được sử dụng trong lâm sàng (1948).
+ Là thuốc tê được ưa chuộng vì thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng trung bình (60 - 90 phút khi dùng đơn thuần; 90 - 120 phút khi pha với thuốc co mạch), độc tính không cao (gấp đôi novocain). Có thể sử dụng để gây tê tại chỗ (bề mặt, tê thấm) gây tê thân thần kinh, gây tê đám rối cánh tay, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống, gây tê tĩnh mạch.
+ Liều tối đa đơn thuần: 4mg/kg.
4.2.6. Mepivacain (carbocais):
+ Tiềm lực gây tê và độc tính như lidocain.
+ Thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng trung bình, không có tính chất tê bề mặt.
+ Sử dụng để gây tê tại chỗ, tê tĩnh mạch, tê thân thần kinh, tê đám rối thần kinh cánh tay, tê ngoài màng cứng, tê tủy sống.
4.2.7. Prilocain (citanest):
+ ít độc hơn lidocain, tác dụng tương tự lidocain.
+ So với lidocain, prilocain ít gây giãn mạch. Thời gian tác dụng của prilocain không có adrenalin tương tự thời gian tác dụng của lidocain có pha adrenalin. Vì thế những bệnh nhân có chống chỉ định dùng adrenalin thì dùng prilocain.
+ Prilocain là thuốc tê ít độc nhất trong nhóm amid nên được ưa chuộng trong gây tê tĩnh mạch. Liều cao có thể gây methemoglobin máu do đó không nên dùng trong vô cảm mổ lấy thai.
+ Liều tối đa đơn thuần 400mg.
+ Liều tối đa khi pha adrenalin 600mg.
4.2.8. Marcain (bupivacain, sensoreain):
+ Tiềm lực gây tê của marcain mạnh hơn lidocain 4 lần.
+ Thời gian tiềm tàng dài, thời gian tác dụng ³ 3 giờ, ức chế cảm giác và vận động tốt.
+ Có thể sử dụng để gây tê tại chỗ, tê thân thần kinh, tê đám rối thần kinh cánh tay, tê NMC, tê tủy sống.
+ Liều tối đa: 2 - 3mg/kg (riêng tê tủy sống: 0,2 - 0,3mg/kg).
4.2.9. Etidocain (duranest):
+ Thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng tương tự marcain, ức chế cảm giác, vận động tốt.
+ Có thể sử dụng để tê tại chỗ, tê thân thần kinh, tê ngoài màng cứng.
+ Liều dùng 6 - 8mg/kg (pha co mạch).
+ Không dùng tê tủy sống.
+ Là thuốc tê được chọn cho các phẫu thuật cần cơ giãn.
4.2.10. Dibucain (nupercain):
Thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng 2,5 - 3 giờ. Có thể dùng tê bề mặt (kem), tê tủy sống (liều 5 -15mg).
4.2.11. Ropivacain (naropin):
+ Tác dụng ức chế cảm giác gần giống marcain.
+ Tác dụng ức chế vận động kém hơn marcain.
+ Chỉ định: tê NMC, tê đám rối thần kinh cánh tay.
5. Chỉ định và phản chỉ định.
5.1. Chỉ định:
Chỉ định dùng cho tất cả các trường hợp phản chỉ định gây mê; các trường hợp thể trạng bệnh nhân yếu, nếu gây mê sẽ có nhiều biến chứng, tiên lượng xấu.
5.2. Phản chỉ định:
+ Bệnh nhân không đồng ý gây tê.
+ Phản ứng với thuốc tê.
+ Nhiễm trùng vùng gây tê.
+ Bệnh nhân bị bệnh tâm - thần kinh.
+ Bệnh nhân có tâm lý không ổn định, lo sợ.
+ Bệnh nhân suy gan.
+ Bệnh lý đông máu chảy máu.
+ Bệnh nhân mổ trên diện tích quá rộng (phải dùng liều lớn, dễ ngộ độc).
+ Trẻ em dưới 5 tuổi.
6. Biến chứng.
6.1. Ngộ độc:
Tai biến chủ yếu do sai sót về kỹ thuật như tiêm thuốc trực tiếp vào mạch máu, tiêm quá liều, vào các khu vực giàu mạch máu (tầng sinh môn, cổ tử cung...) hoặc thuốc tê ngấm ngay vào máu (tê vùng hầu họng, thanh phế quản...).
+ Triệu chứng nhiễm độc biểu hiện rõ trên hệ thần kinh trung ương và tim mạch:
- Thần kinh: bệnh nhân dãy dụa, rối loạn tâm thần, lo sợ, buồn nôn, nôn, co giật.... dần dần dẫn đến hôn mê.
- Tuần hoàn: da tái nhợt, mạch nhanh, huyết áp tăng, sau một thời gian ngắn mạch chậm, huyết áp giảm dẫn tới trụy mạch và ngừng tim.
- Hô hấp: bệnh nhân có cảm giác khó thở, thở nhanh nông và có thể ngừng thở hoàn toàn.
+ Xử trí cấp cứu:
- Ngừng tiêm thuốc.
- Cho thở oxy, tuỳ mức độ có thể hô hấp viện trợ qua mặt nạ hoặc hô hấp điều khiển qua ống nội khí quản.
- Chống co giật:
. Diazepam (seduxen) pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm.
. Thiopental.
. Giãn cơ ngắn: succinycholin.
- Sử dụng các thuốc co mạch, tăng huyết áp: ephedrin, isoprenalin (isupren)...
- Truyền dịch, đặt nằm đầu thấp.
6.2. Dị ứng:
+ Triệu chứng: nổi mẩn, ngứa, phù toàn thân, huyết áp tụt, nôn mửa.
+ Điều trị:
- Thuốc kháng histamin (dimedron, pypolphen...).
- Corticoid: depersolon, prednisolon.
- Calcigluconat.
7. Chuẩn bị bệnh nhân gây tê.
+ Khám bệnh nhân trước khi gây tê: phát hiện tiền sử dị ứng, phản ứng thuốc tê, các bệnh phản chỉ định của gây tê.
+ Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân nhịn ăn trước 6 giờ.
Tiêm thuốc tiền mê: làm cho bệnh nhân trấn tĩnh đỡ lo sợ.
+ Bệnh nhân nằm trong lúc gây tê.
+ Dung dịch đậm đặc thường độc hơn dung dịch loãng, tốc độ tiêm càng nhanh càng dễ gây độc. Những tai biến đôi khi dẫn tới tử vong là một lượng lớn thuốc tê vào nhanh trong máu. Bởi vậy phải rất thận trọng khi gây tê đường tiết niệu, mũi, họng.
+ Viêm tấy: sẹo xơ cứng, ngăn cản thuốc tê khuếch tán, do đó tác dụng của thuốc tê bị hạn chế.
+ Trước khi tiến hành phẫu thuật: phải kiểm tra hiệu lực của thuốc tê, phải đợi một thời gian từ 5 - 15 phút tê mới có hiệu lực.
+ Chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện cấp cứu: ôxy, máy hô hấp nhân tạo, ống nội khí quản.
Tiến hành các thử nghiệm (test) bảo đảm an toàn (hút kiểm tra xem có máu không...) và đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối.