Vô khuẩn ngoại khoa

Vô khuẩn là một nguyên tắc, một chế độ hàng đầu của ngành Y tế nói chung và của ngành ngoại khoa nói riêng, nó có ý nghĩa thành bại trong công tác ngoại khoa.
Vô khuẩn trong ngoại khoa được đặt ra sau khi người ta tìm ra vi khuẩn và nhận thấy vai trò gây bệnh của chúng đối với cơ thể sau khi chúng xâm nhập được qua vết thương, vết mổ.
Thuật ngữ vô khuẩn bao hàm hai lĩnh vực:
+ Tiệt trùng (stevilisatio) là các biện pháp tiêu diệt mọi hình thái của vi khuẩn bao gồm cả nha bào.
+ Khử trùng (desinfectio) là chỉ tiêu diệt vi khuẩn ở dạng thực vật.
Khử trùng, tiệt trùng là tạo nên một môi trường vô khuẩn, ngăn ngừa không cho vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể làm cho các tổ chức của cơ thể không bị nhiễm khuẩn. Nên nhớ rằng: ngay bàn tay của phẫu thuật viên, da của người bệnh sau khi đã sát trùng để mổ cũng không phải là vô khuẩn. Để khắc phục những vấn đề này phẫu thuật viên phải đeo găng mổ và tại vùng mổ của bệnh nhân người ta trải săng và dán ofsite. Với các phương tiện sử dụng trong phẫu thuật để đảm bảo vô trùng tuyệt đối người ta phải ứng dụng các phương pháp lý, hoá để tiệt trùng.
1. Các tác nhân được sử dụng để tiệt trùng, khử trùng.
1.1. Các dung dịch hoá chất:
Hoá chất để tiệt khuẩn ít có hiệu quả vì không có hoá chất nào có thể cùng một lúc diệt tất cả các vi sinh vật. Nó có thể diệt vài loài vi sinh vật này nhưng lại không thể diệt được các loại vi sinh vật khác. Tính hữu hiệu của hoá chất phụ thuộc vào nồng độ, bề mặt của dụng cụ cần được sát khuẩn có sạch hay không, thời gian tiếp xúc với dụng cụ có đủ hay không. Các hoá chất thường được sử dụng để khử khuẩn trong ngoại khoa gồm:
+ Cồn (alcol):có tác dụng duy trì sự khử khuẩn của một vật sau khi vật đó đã được khử khuẩn bằng phương pháp khác, nó còn được dùng để sát khuẩn trên da vì ít gây hại ở da. Thời gian khử khuẩn cần thiết của cồn là 20 phút, nồng độ sử dụng sát khuẩn là 70⁰. Bất lợi của cồn là: không diệt được bào tử, làm khô da, không làm mất tác dụng của độc tố, làm hỏng dụng cụ bằng chất dẻo, làm han gỉ dụng cụ sắt, không tẩy được dầu mỡ, tác dụng của cồn giảm đi khi bị bốc hơi hoặc pha loãng.
+ Dung dịch iốt (iod): Người ta pha dung dịch cồn iod dùng để sát khuẩn là 2% iod trong cồn 70⁰. Với loại cồn iod này sẽ bị khô chậm lại và không làm cháy da. Thời gian khử khuẩn là 15 - 20 phút. Bất lợi: nó có thể gây kích ứng da, nếu đậm độ đặc có thể gây cháy da; có thể làm mất màu và ăn mòn kim loại.
+ Dung dịch oxy già (eau oxygene):có tác dụng tốt với các vi khuẩn yếm khí, được sử dụng để rửa các vết thương nhiễm bẩn khi gặp các vết bẩn, máu, mủ dung dịch sẽ sủi bọt, nó còn có tác dụng cầm máu vì làm co đầu các mao mạch nhỏ. Không được dùng dung oxy già  cho các vết thương đang lên tổ chức hạt.
+ Các hợp chất amoni - NH₄:
Các hợp chất amoni NH₄ dùng để khử khuẩn các dụng cụ kim loại nhọn sắc, dụng cụ bằng chất dẻo. Bất lợi của dung dịch này là không diệt được nha bào, không có tác dụng khi dụng cụ còn dính xà phòng, dầu mỡ.
+ Dung dịch Wescodyne: là dung dịch hữu hiệu để tiệt khuẩn vì nó có thể diệt được cả nha bào. Dung dịch này còn được sử dụng để khử khuẩn sàn và tường phòng mổ.
+ Dung dịch Cidex: có màu vàng, được sử dụng để khử trùng dụng cụ mổ, đặc biệt là các dụng cụ mổ nội soi.
+ Các hợp chất có clo:
Dung dịch sodium hypochlorite là dung dịch nước vôi trong có clo dùng để tẩy uế chất thải có nhiễm khuẩn.
2. Tiệt trùng bằng nhiệt độ cao.
Tiệt trùng bằng nhiệt độ cao có 2 cách là hơi nóng khô và nóng ẩm.
+ Hơi nóng khô:
- Đốt dụng cụ sắt bằng cồn: phương pháp này ít được sử dụng vì sẽ làm hỏng dụng cụ nhưng nó có ưu điểm là tiệt trùng hoàn hảo và nhanh chóng.
- Tủ sấy khô: đó là một cái tủ bằng thép có hình khối hộp chữ nhật, vỏ dày có lớp cách nhiệt và chịu được áp lực. Hệ thống cánh tủ có lớp gioăng cao su chịu nhiệt, phía trên tủ có nhiệt kế, có rơle nhiệt, đồng hồ đo thời gian và công tắc điện. Trong lòng tủ có các ngăn để xếp dụng cụ, phía đáy tủ là hệ thống bếp điện và quạt gió.
Khi bật công tắc điện, các bếp điện hoạt động, hệ thống quạt đưa hơi nóng vào lòng tủ. Khi sức nóng trong lòng tủ đạt được mức quy định (160 - 180⁰C) thì rơle nhiệt tự động ngắt bếp điện. Khi nhiệt độ hạ dưới mức quy định thì rơle tự động đóng và bếp điện lại hoạt động. Khi đủ thời gian duy trì thì tủ được tắt.
+ Hơi nóng ẩm:
- Phương pháp đun sôi: phương pháp này do nhiệt độ không cao (100⁰C) nên một số nha bào không bị diệt, nên không thể tiệt trùng một cách tuyệt đối được, do đó trước khi luộc dụng cụ mổ phải rửa sạch rồi ngâm vào dung dịch hoá chất ít nhất 15 - 20 phút rồi mới đem luộc. Nói chung đây chỉ là một giải pháp tình thế trong điều kiện thiếu thốn về phương tiện phẫu thuật hay trong ngoại khoa dã chiến.
- Phương pháp chõ sôi: đó là nguyên lý hoạt động của các nồi hấp dã chiến được quân đội các nước áp dụng trong điều kiện chiến tranh. Cấu tạo của nồi hấp dã chiến như một chõ sôi: ngăn dưới đổ nước, ngăn trên xếp dụng cụ. Thành nồi hấp là nhôm hay thép dày, chịu được lực, vung có ốc vặn chặt vào thành nồi, trên vung có van xả hơi, đun bằng củi. Ưu điểm của loại này là có thể đưa được nhiệt độ lên cao trên 100⁰C, có thể diệt được cả nha bào. Nhược điểm là khó khống chế được nhiệt độ, hấp được ít dụng cụ, ô nhiễm môi trường.
- Nồi hấp ẩm hiện đại autoclave (auto claring cold):
Nguyên lý hoạt động: dựa trên nguyên lý biến điện năng thành nhiệt năng và nhiệt năng thành công năng để làm tăng áp suất nơi nước nhằm đưa nhiệt độ lên cao theo ý muốn để khử trùng dụng cụ phẫu thuật. Về cấu tạo nồi hấp ẩm antoclave là một nồi hình trụ, thành có 2 lớp cách biệt và chịu được áp suất lớn. Dưới đáy nồi là hệ thống bếp điện, phía trên là một khoang chứa nước, khoang này có một phễu để đổ nước vào. Phễu này có một van, khi đổ đầy nước tới mức quy định phải vặn chặt van lại. Khoang chứa dụng cụ có một van để xả hơi nước nóng vào. Nắp nồi có một đồng hồ đo áp lực, một rơle nhiệt và có các núm vặn giữ chặt nắp nồi với thành nồi. Khi đun sôi nước, nước bốc hơi nhưng không thoát ra được nên áp suất cứ tăng dần và nhiệt độ cũng vì thế tăng theo, ta có:
1 kg/cm² (1 atmotphe) = 120⁰C.
2 kg/cm² (2 atmotphe) = 134⁰C.
3 kg/cm² (3 atmotphe) = 145⁰C.
Khi hấp ta thường để rơle áp lực ở mức tối thiểu là 1 kg/cm² và tối đa ở mức 1,5 - 2 kg/cm². Sau khi đồng hồ áp lực đạt tới 1kg/cm² ta mở van xả để hơi nóng tràn vào khoang dụng cụ, lúc đó áp lực sẽ sụt giảm nhưng do ta vẫn tiếp tục duy trì bếp điện nên áp lực trong buồng dụng cụ lại tăng dần. Khi tăng tới con số 1,5 - 2 kg/cm² thì nồi lại tự động ngắt điện. Cứ như vậy ta duy trì 40 - 60 phút là được. Sau khi hấp xong phải tháo van xả để hơi nước trong buồng dụng cụ xì ra hết mới được mở nồi nếu không sẽ rất nguy hiểm đồng thời đảm bảo dụng cụ được khô.
- Phương pháp Tyndall:
Là phương pháp đun cách thủy ở 50 - 55⁰C mỗi ngày 1 giờ hoặc 60 - 80⁰ trong 30 phút trong 3 ngày liên tiếp sẽ diệt được cả vi khuẩn và nha bào. Phương pháp này dùng để tiệt khuẩn các dung dịch có chứa albumin, các dụng cụ chất dẻo và một số dung dịch đặc biệt để cấy khuẩn. Ưu điểm của phương pháp nóng ẩm: tiêu diệt được các vi khuẩn và nha bào trong một thời gian ngắn; tiệt khuẩn được nhiều dụng cụ và vật dụng khác nhau; dễ kiểm soát được nhiệt độ.
Nhược điểm: nếu sử dụng không đúng, không thành thạo dễ gây tai nạn nguy hiểm.
3. Kiểm tra việc tiệt trùng.
Có thể kiểm tra việc tiệt trùng bằng chứng nghiệm hoá học và chứng nghiệm vi khuẩn. Thông qua đó sẽ kiểm tra được chất lượng máy móc, kiểm tra được độ chính xác của áp kế và nhiệt kế, kiểm tra được hiệu quả tiệt trùng dụng cụ.
+ Chứng nghiệm hoá học:
- Hỗn hợp axit benzoic với một lượng bằng hai hạt ngô và sulfat kẽm với một lượng bằng hạt tấm, trộn đều cho vào ống thủy tinh, nút kín để vào buồng hấp. Hỗn hợp này sẽ nóng chảy ở nhiệt độ 121⁰C.
- Hỗn hợp tecpin 100g và tím metyl 1 gam cũng trộn lẫn cho vào ống nghiệm. Chúng sẽ nóng chảy ở nhiệt độ 117⁰C.
- Dùng loại mực hoá học viết lên mảnh giấy một ký hiệu nào đấy đưa vào trong ống nghiệm rồi để vào buồng hấp.
Công thức mực:
Coban chlorur                      : 20g.
Axit chlohydric 30%  : 10ml
 Nước cất                            : 88ml.
Tất cả cho vào lọ lắc đều. Hấp xong ta thấy ký hiệu trên giấy hiện lên là được.
+ Chứng nghiệm vi khuẩn:
Dùng hỗn dịch nha bào vô hại subtilis (có khả năng chịu được sức nóng ngang với nha bào uốn ván) đặt vào giữa các hộp dụng cụ sấy. Sau khi hấp sấy đem typ vi khuẩn này đi cấy, nếu không thấy mọc là được.
4. Khử trùng - tiệt trùng.
4.1. Khử trùng, tẩy uế :
Thông thường để khử trùng, tẩy uế người ta sử dụng các dung dịch hoá chất.
Dụng cụ trước khi khử trùng phải được rửa sạch, chọn loại hoá chất thích hợp với chất liệu dụng cụ và loại vi khuẩn cần phải khử. Phải chú ý tới thời gian cần thiết để khử khuẩn.
Dụng cụ cao su, chất dẻo hay dùng hơi formol. Dụng cụ thủy tinh thì luộc.... Với các máy hút, máy gây mê có thể dùng hơi formol, dung dịch sidex... Với môi trường phòng mổ dùng đèn cực tím, hơi formol, nếu có điều kiện thì dùng fil lọc vi khuẩn để thông khí phòng mổ.
4.2. Tiệt trùng:
Để tiệt trùng thông thường dùng hơi nóng khô và ẩm.
+ Dụng cụ kim loại: có thể dùng hơi nóng khô 160 - 180⁰C trong vòng 40 - 60 phút, có thể dùng hơi nóng ẩm trong vòng 30 phút.
+ Đồ vải: chỉ sử dụng hơi nóng ẩm.
Nếu gói 1 lớp vải thì cần phải hấp 121⁰C  trong vòng 15 phút.
Nếu gói vải 2 lớp thì cần phải hấp 121⁰C  trong vòng 30 phút.
Để trong hộp sắt có lỗ thì cần phải hấp 121⁰C trong vòng 40 - 60 phút.
+ Găng tay cao su hấp 121⁰C trong vòng 15 phút.
+ Dụng cụ thủy tinh: hấp ẩm.
+ Dụng cụ cao su: hấp ẩm.
+ Một số loại dung dịch đặc biệt, chất dẻo hấp bằng phương pháp Tyndall.