Thứ năm, Ngày 18 / 04 / 2024
Thời tiết
Thời tiết
Đông y
Tây y
- Bỏng
- Bụng
- Tim mạch
- Chấn thương
- Cận lâm sàng
- Cấp cứu thường gặp
- Da liễu
- Dược lý
- Giải phẫu
- Giải phẫu bệnh
- Lao, bệnh phổi
- Miễn dịch
- Máu - Tạo máu
- Mắt
- Ngoại nhi
- Ngực, Mạch máu
- Nội nhi
- Nội Tiết
- Phẫu thuật thực hành
- Sinh Hóa
- Sinh lý
- Sinh lý bệnh
- Sinh lý nhi
- Siêu âm
- Sản, phụ
- Tai Mũi Họng
- Thuốc biệt dược
- Thuốc thành phần
- Thần kinh
- Thận - Tiết niệu
- Tim mạch
- Tiêu Hóa
- Triệu chứng Ngoại
- Triệu chứng Nội
- Truyền Nhiễm
- Tâm thần
- X Quang
- Xương Khớp
- Bệnh chuyển hoá
Đông Tây y kết hợp
Bài viết
Tra Bệnh theo vần
+ Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh tim mạch và một số bệnh khác. Ở Mỹ có khoảng 3 triệu người bị suy tim, hàng năm có khoảng 200.000 người mới mắc suy tim; những người bị suy tim độ 4 mỗi năm tử vong từ 30-50%. Suy tim đã gây ra mất hoặc giảm khả năng lao động xã hội. Chi phí để điều trị suy tim ở các nước Âu-Mỹ chiếm 1-1,5% (10 tỷ đô la Mỹ) trong tổng số tiền chi cho y tế hàng năm.
Ở nước ta hiện chưa có số liệu thống kê về suy tim, nhưng ở các khoa Tim Mạch, suy tim chiếm tới 60% trong tổng số thu dung.
1.1. Khái niệm về suy tim:
Tim được ví như một “cái bơm” có hai chức năng: hút và đẩy. Khi tim không hút được đủ máu về tim và/hoặc không đẩy được đủ máu để đảm bảo hoạt động bình thường của cơ thể thì gọi là suy tim.
1.2. Phân loại suy tim: có nhiều cách phân loại suy tim:
+ Dựa vào diễn biến lâm sàng, người ta chia ra:
- Suy tim cấp tính: suy tim xảy ra sau các bệnh cấp tính như: nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim cấp, tràn dịch màng ngoài tim cấp, vết thương tim, mất máu do xuất huyết cấp, sốc...
- Suy tim mạn tính (còn gọi là suy tim ứ trệ): suy tim xảy ra sau các bệnh mạn tính ví dụ như: bệnh van 2 lá, bệnh van động mạch chủ, bệnh tim-phổi mạn tính, các bệnh tim bẩm sinh (thông liên nhĩ, thông liên thất, tồn tại ống thông động mạch...), bệnh cơ tim tiên phát...
+ Dựa vào cung lượng tim, người ta chia ra:
- Suy tim tăng cung lượng là suy tim nhưng có cung lượng tim cao hơn so với cung lượng tim bình thường; gặp trong các bệnh như: thiếu máu, thông động mạch-tĩnh mạch, cường chức năng tuyến giáp, thiếu vitamin B1 (beri-beri), đa u tủy xương...
- Suy tim giảm cung lượng là suy tim nhưng có cung lượng tim giảm thấp hơn so với bình thường; ví dụ: hẹp khít lỗ van 2 lá, hẹp khít lỗ van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh các khối u của tim...
+ Dựa vào giải phẫu, người ta chia ra:
- Suy tim phải là suy chức năng nhĩ phải và thất phải, nhưng chủ yếu là suy chức năng thất phải; ví dụ gặp trong các bệnh như: bệnh tim-phổi mạn tính, tim bẩm sinh có luồng máu qua lỗ thông từ trái sang phải, bệnh Ebstein, nhồi máu cơ tim thất phải, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát, hẹp lỗ van ba lá...
- Suy tim trái là suy chức năng nhĩ trái và thất trái, nhưng chủ yếu là suy chức năng thất trái; ví dụ gặp trong các bệnh như: hở van 2 lá, hở và/hoặc hẹp van động mạch chủ, nhồi máu cơ tim thất trái, thiếu máu cơ tim cục bộ, tăng huyết áp động mạch, hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh...
- Suy tim cả hai phía (suy tim toàn bộ) là đồng thời suy chức năng thất phải và suy chức năng thất trái. Ví dụ gặp trong các bệnh như: viêm cơ tim, bệnh van tim kết hợp (vừa bị hẹp lỗ van 3 lá vừa bị hở van động mạch chủ, vừa bị hẹp lỗ van động mạch phổi, vừa bị sa van hai lá...), hoặc những bệnh gây suy tim phải trước về sau gây suy tim trái và ngược lại.
+ Dựa vào chức năng, người ta chia ra:
- Suy chức năng tâm thu (suy tâm thu: systolic heart failurê) là suy giảm khả năng tống máu từ tim ra động mạch (động mạch chủ, động mạch phổi). Có nhiều thông số được xác định bằng phương pháp siêu âm, thông tim (kết hợp với triệu chứng lâm sàng, điện tim, X quang) để xác định suy chức năng tâm thu thất; ví dụ như: tốc độ co vòng sợi cơ, phân số tống máu, cung lượng tim, phân số nhát bóp, tỷ lệ biến đổi của áp lực thất với biến đổi thể tích (dp/dt)...
Theo định nghĩa của WHO, suy chức năng tâm thu thất trái khi phân số tống máu (EF%) giảm ≤ 40%.
- Suy chức năng tâm thu gặp trong các bệnh như: tăng huyết áp, bệnh cơ tim, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh màng ngoài tim, do thuốc, do nhiễm độc (rượu, cocain), rối loạn nội tiết...
- Suy chức năng tâm trương (suy tim tâm trương: diastolic heart failurê) là suy giảm khả năng giãn của tim để kéo máu từ tĩnh mạch về tim.
Suy tim tâm trương có biểu hiện lâm sàng riêng phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra, nhưng muốn xác định được phải dựa vào siêu âm Doppler tim để đánh giá thông qua dòng chảy qua van 2 lá và dòng tĩnh mạch phổi.
Bảng rối loạn chức năng tâm trương.
Trong đó;
E/A: là tỷ số vận tốc dòng chảy qua van 2 lá thời kỳ đầy máu nhanh (E) và vận tốc dòng chảy qua van 2 lá thời kỳ nhĩ thu (A).
Thời gian giảm tốc sóng E tính bằng ms: là khoảng thời gian từ đỉnh sóng E cho đến khi kết thúc sóng E đối với đường đẳng âm.
IVRT (thời gian giãn đồng thể tích) được tính từ khi đóng van động mạch chủ đến thời điểm bắt đầu mở van 2 lá.
Tỷ số S/D: là vận tốc sóng S (sóng tâm thu) chia cho vận tốc sóng D (sóng tâm trương) của dòng tĩnh mạch phổi đo được bằng phương pháp Doppler.
Vận tốc sóng A: là vận tốc dòng tĩnh mạch phổi được đo bằng phương pháp Doppler thời kỳ nhĩ thu.
- Suy đồng thời chức năng tâm thu và tâm trương.
+ Dựa vào tình trạng ứ trệ máu ở tĩnh mạch và giảm lượng máu ở hệ động mạch, người ta chia ra:
- Suy tim phía trước.
- Suy tim phía sau.
Phương pháp phân loại này hiện nay ít dùng.
1.3. Phân độ suy tim:
Sau khi phân loại, trong lâm sàng phải tiến hành phân độ của suy tim để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.
- Đối với suy tim cấp tính do nhồi máu cơ tim cấp tính, hiện nay người ta sử dụng bảng phân loại của Killip:
Độ 1: không có triệu chứng ứ huyết phổi và tĩnh mạch.
Độ 2: suy tim, rên nổ ở 2 nền phổi, nhịp ngựa phi, gan to.
Độ 3: suy tim nặng có hen tim, phù phổi cấp.
Độ 4: có sốc tim (HATT < 80mmHg, nước tiểu < 20ml/h).
- Đối với suy tim mạn tính, người ta dựa vào bảng phân độ suy tim của NYHA (NewYork heart assosiation).
Độ 1: bệnh nhân không có triệu chứng khi hoạt động gắng sức.
Độ 2: giảm khả năng gắng sức, khi gắng sức xuất hiện mệt mỏi, khó thở hoặc đau ngực.
Độ 3: giảm khả năng hoạt động nhẹ.
Độ 4: mất khả năng lao động, khi nghỉ ngơi cũng xuất hiện những triệu chứng đe doạ cuộc sống (khó thở nặng, hen tim, phù phổi cấp, ngất lịm...).
- Ở người lớn hoặc trẻ em khi bị suy tim phải, người ta chia độ như sau:
Độ 1: có nguyên nhân gây suy tim phải khi gắng sức nhẹ nhịp tim nhanh và khó thở.
Độ 2: gan to dưới bờ sườn 2-3cm trên đường giữa đòn phải.
Độ 3: gan to dưới bờ sườn 3-5cm trên đường giữa đòn phải, tĩnh mạch cảnh nổi căng phồng.
Độ 4: gan to kèm theo phù ở mặt, chân, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, cổ chướng.
2. Suy tim phải.
2.1. Nguyên nhân gây suy tim phải:
- Hẹp lỗ van 2 lá, hẹp và/hoặc hở van 3 lá.
- Hẹp lỗ van động mạch phổi.
- Thông liên nhĩ.
- Thông liên thất.
- Ebstein.
. Tăng áp lực động mạch phổi bẩm sinh.
. Tắc động mạch phổi.
. Bệnh tim-phổi mạn tính (hay gặp nhất là sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính-COPD).
- Nhồi máu cơ tim thất phải.
- Suy tim phải sau suy tim trái (suy tim toàn bộ).
- Những nguyên nhân khác.
2.2. Bệnh sinh:
- Tăng áp lực động mạch phổi (tăng gánh áp lực) gây suy giảm dần khả năng tống máu thất phải, gây phì đại, giãn thất phải dẫn đến suy tim phải.
- Tăng thể tích máu về thất phải (tăng gánh thể tích). Ở giai đoạn còn bù, càng giãn thất phải bao nhiêu thì khi co lại nó sẽ mạnh hơn bấy nhiêu (theo luật Starling); ở giai đoạn sau (giai đoạn mất bù), thất phải giãn, phì đại nhưng không tăng sức co tương ứng.
- Khi tim phải giảm khả năng kéo máu về tim sẽ gây ứ trệ máu ở hệ tĩnh mạch ngoại vi, gây ra những triệu chứng như: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, cổ chướng; tràn dịch màng tim, màng phổi... Về sau gây xơ gan, hình thành cục nghẽn ở tĩnh mạch di chuyển theo dòng tuần hoàn về tim phải lên phổi gây nghẽn tắc động mạch phổi...
Khi suy tim phải lâu ngày sẽ ảnh hưởng đến huyết động tim trái, dần dần gây suy tim trái, từ đó bệnh sẽ chuyển thành suy tim toàn bộ.
2.3. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của suy tim phải:
- Triệu chứng chức phận của suy tim phải phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra suy tim phải: mệt mỏi, khó thở, đau tức ngực,... Biểu hiện điển hình của suy tim phải là những triệu chứng của bệnh gây suy tim phải kết hợp với những triệu chứng thực thể và triệu chứng cận lâm sàng của suy tim phải.
- Tĩnh mạch cổ nổi căng phồng, đôi khi đập nẩy.
- Gan to (gan-tim) với tính chất: khi sờ mềm, bờ tù; khi ấn vào gan ở thì thở vào thấy tĩnh mạch cảnh nổi phồng (phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính), cũng có khi sờ thấy gan đập nảy, hoặc nghe thấy tiếng thổi tâm thu suy tim phải lâu ngày, gan bị xơ (xơ gan-tim) trở nên chắc, phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (-), xuất hiện 2 hội chứng kinh điển của xơ gan là:
. Tăng áp lực tĩnh mạch gánh (tĩnh mạch cửa > 11mmHg) gây ra lách to, cổ chướng.
. Suy giảm chức năng gan.
- Phù ngoại vi: ngoài những tính chất chung của phù do những nguyên nhân khác (phù do bệnh thận, phù do xơ gan...), phù do suy tim phải xuất hiện sớm ở 2 bàn chân, sau đó đến 2 cẳng chân, rồi mới đến phù ở khu vực khác. Phù kèm theo tím ở đầu chi, tăng lên về chiều, sáng ngủ dậy thì phù có giảm hơn, nhưng đến giai đoạn sau khi có suy tim phải nặng thì phù to toàn thân cố định không còn thay đổi nữa. Phù kèm theo đái ít, ăn mặn phù tăng lên, uống thuốc lợi tiểu thì đái nhiều hơn và phù giảm đi, nhưng nếu suy tim phải không giảm thì phù lại tái phát nhanh chóng và nặng dần.
- Tràn dịch màng phổi: có thể một bên hoặc cả hai bên ở mức độ khác nhau. Tràn dịch màng phổi do suy tim phải, bản chất dịch là dịch thấm, làm cho triệu chứng khó thở tăng lên.
- Tràn dịch khoang màng ngoài tim mức độ nhẹ hoặc trung bình, bản chất cũng là dịch thấm, dịch khoang màng ngoài tim làm hạn chế khả năng giãn của tim, nhất là thất phải và nhĩ phải, điều này làm cho suy tim phải nặng hơn.
- Cổ chướng: mức độ cổ chướng phụ thuộc vào mức độ suy tim phải, lúc đầu chỉ có ít dịch ở túi cùng Douglas; về sau cổ chướng tự do, toàn ổ bụng chứa dịch, bụng căng to, rốn lồi, gây khó thở, bệnh nhân phải ngồi suốt ngày đêm; dùng thuốc lợi tiểu mạnh liều cao (lasix) kém đáp ứng, nếu có chọc dịch cổ chướng thì dịch cũng tái lập nhanh.
- Lách to: xuất hiện sau gan to, sau phù và cổ chướng, lách to báo hiệu xơ gan-tim, lúc đầu sờ thấy lách mềm, về sau chắc có thể to tới dưới rốn.
- Môi và đầu chi tím tái do thiếu oxy và ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch. Một số bệnh gây suy tim phải như: tứ chứng Fallot, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính... còn gây triệu chứng ngón tay và ngón chân “dùi trống”.
- Kết mạc mắt vàng do tăng bilirubin máu; nếu nặng thì có vàng da.
- Nhìn vùng tim thấy tim đập mạnh ở mũi ức (do thất phải to) gọi là dấu hiệu Hartzer, mỏm tim lên cao.
- Nghe tim: ngoài những triệu chứng của bệnh gây ra suy tim phải, còn thấy những triệu chứng của suy tim phải:
. Tiếng thổi tâm thu ở mũi ức, có đặc điểm là khi hít sâu nín thở thì cường độ tiếng thổi tăng lên (gọi là nghiệm pháp Rivero-Carvalho dương tính).
. Cũng tại mũi ức có thể thấy nhịp ngựa phi thất phải (tiếng T3).
- Tăng áp lực tĩnh mạch trung ương ≥ 7cmH20.
- Chụp X quang tim-phổi thẳng và nghiêng phải: cung nhĩ phải và thất phải giãn to.
- Điện tim đồ: phì đại nhĩ phải và thất phải.
- Siêu âm Doppler tim: dày thành thất phải, giãn (tăng kích thước) nhĩ phải và thất phải, suy chức năng tâm thu và tâm trương thất phải. Nếu có hẹp lỗ van động mạch phổi thì áp lực động mạch phổi giảm; nếu tâm-phế mạn tính thì áp lực động mạch phổi tăng trên 32 mmHg; nếu có nhồi máu cơ tim thất phải sẽ có vùng cơ tim thất phải bị rối loạn vận động...
- Xét nghiệm máu:
. Giảm prothrombin.
. Tăng bilirubin.
. Tăng SGOT, SGPT.
. Giảm phosphataza kiềm.
. Giảm albumin và protein máu.
. Tăng hồng cầu và hemoglobulin.
. Tăng hematocrit...
. Giai đoạn suy tim nặng gây suy chức năng thận: urê và creatinin tăng.
- Xét nghiệm nước tiểu:
. Giảm số lượng nước tiểu trong ngày.
. Protein niệu > 30 mg/dl...
Những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên đây có thể diễn ra cấp tính (nếu suy tim phải cấp) hoặc từ từ kéo dài (nếu là suy tim phải mạn tính).
2.4. Chẩn đoán:
Những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán suy tim phải:
- Tìm được nguyên nhân gây suy tim phải.
- Khó thở, đau ngực, mệt mỏi...
- Tĩnh mạch cảnh nổi phồng, đập nảy.
- Gan to (phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính giai đoạn đầu).
- Lạch to (giai đoạn sau).
- Phù ngoại vi.
- Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim, cổ chướng.
- Môi và đầu chi tím tái, có thể có ngón tay và ngón chân “dùi trống”.
- Vàng kết mạc mắt, vàng da.
- Tim đập mạnh ở mũi ức, tiếng thổi tâm thu và nhịp ngựa phi nghe được ở vùng mũi ức.
- Tăng áp lực tĩnh mạch trung ương > 7 cmH20.
- X quang và điện tim đồ: phì đại, giãn nhĩ phải và thất phải.
- Siêu âm Doppler tim: dày, giãn và giảm chức năng thất phải.
- Xét nghiệm máu, niệu: biểu hiện suy chức năng gan và suy chức năng thận.
- Ngoài ra còn có những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh gây ra suy tim phải.
3. Suy tim trái.
3.1. Nguyên nhân:
Có nhiều nguyên nhân gây suy tim trái, có những nguyên nhân cấp tính (nhồi máu cơ tim cấp tính) gây suy tim trái cấp tính, có những nguyên nhân gây suy tim trái mạn tính.
Trong lâm sàng thường gặp những nguyên nhân sau đây:
. Hở và/hoặc hẹp lỗ van 2 lá do thấp tim.
. Sa van 2 lá, đứt trụ cơ dây chằng van 2 lá.
. Hở van động mạch chủ.
. Hẹp lỗ van động mạch chủ.
. Tăng huyết áp động mạch.
. Thiếu máu cơ tim cục bộ (nhồi máu cơ tim).
. Bệnh cơ tim tiên phát.
. Phình bóc tách, vỡ túi phình Valsalva.
. Hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh.
. Tồn tại ống thông động mạch.
. Thiểu sản buồng thất trái hoặc dị dạng động mạch vành.
3.2. Bệnh sinh của suy tim trái:
- Cũng giống như suy tim phải, do tăng gánh về thể tích, áp lực, hoặc cả hai, từ đó dẫn đến những rối loạn nặng nề về chuyển hoá, cấu trúc và tái cấu trúc cơ thất trái làm giảm khả năng co bóp cơ tim.
- Hậu quả của suy tim trái nặng hơn nhiều so với suy tim phải vì gây thiếu máu các cơ quan như:
. Thiếu máu não gây choáng váng, ngất, lịm, đột tử.
. Thiếu máu động mạch vành tim.
. Thiếu máu thân.
. Thiếu máu các cơ quan khác.
. Gây hậu quả rối loạn nhiều chức năng khác nhau như: nội tiết, chuyển hoá...
3.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim trái:
- Khó thở: là triệu chứng chức phận biểu hiện sớm và đặc trưng của suy tim trái. Có nhiều mức độ khó thở khác nhau và phụ thuộc vào mức độ suy tim trái:
. Khó thở khi gắng sức.
. Khó thở khi làm việc nhẹ.
. Khó thở thường xuyên liên tục cả khi nghỉ ngơi, không nằm được phải ngồi dậy để thở.
. Cơn khó thở kịch phát về ban đêm.
. Khó thở mức độ rất nặng kèm theo suy hô hấp: hen tim, phù phổi cấp.
- Ho khan, có khi ho ra đờm kèm tia máu hoặc bọt hồng.
- Đau ngực, kèm theo hồi hộp đánh trống ngực.
- Ngất, lịm, hoặc có cơn ngừng tim ngắn (Adams-Stoke).
- Nhìn: mỏm tim xuống dưới và ra ngoài.
- Nghe ở mỏm tim: nhịp tim nhanh (đều hoặc không đều), tiếng thổi tâm thu cường độ khác nhau, nhịp ngựa phi tim trái.
- Huyết áp tâm thu thấp (≤ 90 mmHg).
- Nghe phổi đặc biệt ở 2 bên nền phổi có nhiều rên nổ, khi hen tim hoặc phù phổi cấp còn có rên rít, rên ngáy.
- X quang tim-phổi: có hình ảnh phù phế nang, phù tổ chức kẽ, tái phân phối máu, cung dưới trái giãn to, nhĩ trái giãn to (chèn đẩy thực quản).
- Điện tim đồ: phì đại nhĩ trái và thất trái. Nhịp tim nhanh.
- Siêu âm tim: dày vách liên thất, dày thành sau thất trái, tăng kích thước nhĩ trái và thất trái, tăng khối lượng cơ thất trái hoặc tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái, suy chức năng tâm thu (EF% < 40%) hoặc/và suy chức năng tâm trương thất trái.
Những biểu hiện về X quang, điện tim, siêu âm tim còn phụ thuộc vào những nguyên nhân gây suy tim trái.
3.4. Chẩn đoán:
Những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán suy tim trái:
. Có nguyên nhân gây suy tim trái.
. Khó thở khi gắng sức hoặc nghỉ ngơi, ho.
. Đau ngực trái.
. Ngất, lịm.
. Huyết áp thấp, mỏm tim nghe có tiếng thổi tâm thu, nhịp ngựa phi.
. Rên nổ ở 2 nền phổi.
. X quang: phù phổi (phù tổ chức kẽ, phù phế nang), tim trái to.
. Điện tim: phì đại nhĩ trái và thất trái.
. Siêu âm tim: dày thành thất trái, giãn nhĩ trái, giãn thất trái, suy chức năng tâm thu và/hoặc suy chức năng tâm trương thất trái.
4. Suy tim toàn bộ.
Suy tim toàn bộ là suy tim cả 2 phía: suy tim phải và suy tim trái.
4.1. Nguyên nhân:
. Những bệnh gây suy tim phải về sau gây suy cả tim trái và ngược lại.
. Viêm cơ tim.
. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp tính.
. Thoái hoá dạng tinh bột cơ tim.
. Viêm cơ tim do các bệnh chất tạo keo.
. Bệnh cơ tim tiên phát.
. Bệnh màng ngoài tim.
. Bệnh tim bẩm sinh.
. Bệnh thiếu máu, thiếu vitamin B1, nhiễm độc hormon tuyến giáp...
4.2. Cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng cận lâm sàng:
Là sự kết hợp của suy tim phải và suy tim trái.
4.3. Chẩn đoán:
Chẩn đoán suy tim toàn bộ dựa theo tiêu chuẩn của Framingham - 1993 như sau:
- Tiêu chuẩn chính:
. Khó thở kịch phát về ban đêm.
. Tĩnh mạch cảnh căng phồng.
. Rên nổ ở 2 nền phổi.
. Tim to.
. Phù phổi cấp.
. Nhịp ngựa phi (T3).
. Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi (> 16 cmH20).
. Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính.
- Tiêu chuẩn phụ:
. Phù ngoại vi.
. Ho về đêm.
. Khó thở khi hoạt động thể lực.
. Gan to.
. Tràn dịch màng phổi.
. Giảm dung tích sống ≥ 30% so với bình thường.
. Nhịp tim nhanh (> 120 ck/phút).
- Có thể xếp vào tiêu chuẩn chính hay tiêu chuẩn phụ:
. Giảm cân nặng ≥ 1,5kg sau 5 ngày điều trị suy tim.
Phương vận dụng những tiêu chuẩn trên để chẩn đoán suy tim: phải có 3 tiêu chuẩn trở lên (ít nhất 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ).
5. Điều trị suy tim.
5.1. Nguyên tắc điều trị:
- Dùng những biện pháp không dùng thuốc như:
. Ăn nhạt (≤ 2g muối/ngày), uống nước 1-1,5 lít/ngày.
. Không hoạt động gắng sức.
. Nếu là nữ: sinh đẻ có kế hoạch...
. Loại trừ các yếu tố nguy cơ khác.
- Điều trị nguyên nhân gây suy tim:
Ví dụ: nong hoặc thay van, phẫu thuật đóng các lỗ thông, cắt bỏ màng ngoài tim (hội chứng Pick)...
- Dùng một loại hay phối hợp các thuốc để điều trị suy tim (cường tim, lợi tiểu, giãn mạch).
- Lọc máu.
- Ghép tim (hoặc ghép đồng bộ tim-phổi).
5.2. Thuốc cường tim:
Thuốc cường tim để điều trị suy tim được chia làm 2 loại:
. Thuốc cường tim thuộc nhóm digitalis.
. Thuốc cường tim không phụ thuộc nhóm digitalis.
5.2.1. Thuốc cường tim thuốc nhóm digitalis: có nhiều loại thuốc khác nhau (digital lanata- trắng; digital purpurue-đỏ) nhưng thực tế lâm sàng hiện nay thường dùng nhất là ouabain và digoxin.
- Cách dùng một số loại thuốc nhóm digitalis:
+ Cơ chế tác dụng của thuốc cường tim nhóm digitalis là kết hợp với men chuyển Na+, K+-ATPase trên màng tế bào cơ tim, do vậy làm tăng nồng độ Ca++ nội bào, gây tăng sức bóp cơ tim.
+ Chỉ định của các thuốc cường tim nhóm digitalis: điều trị suy tim cấp và mạn tính có tần số tim nhanh, cuồng động nhĩ, rung nhĩ, rung-cuồng nhĩ.
+ Chống chỉ định:
. Nhịp tim chậm ≤ 50 ck/phút.
. Blốc tim, rối loạn dẫn truyền.
. Đang dùng các thuốc có canxi.
. Nhậy cảm với thuốc digitalis hoặc đang có nhiễm độc digitalis...
+ Phương pháp sử dụng:
- Đối với suy tim nặng cấp tính (ví dụ như: hen tim, phù phổi cấp...) có chỉ định dùng ouabain hoặc digoxin tiêm tĩnh mạch cùng với các thuốc khác.
- Đối với đợt suy tim bùng phát (suy tim nặng lên của suy tim mạn tính): việc dùng thuốc digitalis được chia 2 giai đoạn:
Giai đoạn đầu đưa nhịp tim về bình thường (50-100 ck/phút); sau đó chuyển sang giai đoạn sau hạ liều thuốc digitalis để duy trì nhịp tim bình thường trong 7-15 ngày.
- Đối với suy tim mạn tính độ III-IV: phải uống thuốc cường tim liên tục, kéo dài, nhưng phải dự phòng nhiễm độc thuốc. Ví dụ: Digoxin 1/4mg x 1 v/ngày, uống cách ngày hoặc 1/2 viên/ngày, uống hàng ngày, nhưng nghỉ thuốc vào thứ 7 hoặc chủ nhật hàng tuần (để tránh tích lũy và nhiễm độc thuốc).
Digoxin là thuốc độc bảng A nên phải chú ý liều lượng phụ thuộc vào mức lọc cầu thận.
- Trong khi dùng thuốc digitalis luôn luôn phải theo dõi hàng ngày tình trạng nhiễm độc thuốc như:
. Nhịp tim chậm, loạn nhịp.
. Nôn, buồn nôn, đi lỏng.
. Mắt nhìn bị rối loạn màu vàng, đỏ, xanh.
. Suy tim không giảm mà nặng thêm.
. Loạn thần.
. Nếu định lượng được nồng độ digoxin máu > 2,5 nanogram/ml.
Khi đã có nhiễm độc digitalis phải có những biện pháp cấp cứu điều trị, nếu không suy tim sẽ lại nặng lên và có thể tử vong.
- Phương pháp cấp cứu nhiễm độc được tóm tắt như sau:
. Ngừng ngay thuốc nhóm digitalis.
. Điều trị loạn nhịp tim: nếu có hạ kali máu cho kaliclorua 15% x 1-2 ống tiêm tĩnh mạch; hoặc uống viên kaliclorit 600mg x 1-2 v/ngày (hoặc panangin 1-2 ống, tĩnh mạch hoặc uống 4-6 v/ngày) cho đến khi định lượng điện giải đồ có nồng độ K+ máu ở mức bình thường.
. Nếu có ngoại tâm thu thất: cho thuốc sodanton 100-300mg tiêm tĩnh mạch/24 giờ, sau đó duy trì 0,1 x 1-2 v/ngày uống.
. Nếu có nhanh thất, rung thất: lidocain 2 mg/kg, tiêm tĩnh mạch, sau đó 100-200 mg pha vào dịch truyền tĩnh mạch duy trì. Nếu không đạt hiệu quả thì sốc điện từ 100-300 w/s.
Nếu nhịp chậm và có blốc A-V độ III thì đặt máy tạo nhịp tạm thời.
. Truyền tĩnh mạch kháng thể kháng digitalis đặc hiệu (Fab), có thể thoát tình trạng nhiễm độc digitalis sau 2-6giờ.
Thuốc cường tim nhóm digitalis có nhiều loại, nhưng dùng phổ biến nhất hiện nay là digoxin dạng ống 1/2mg (tiêm bắp thịt, tiêm tĩnh mạch hoặc pha dịch truyền), dạng viên 1/4mg để uống.
5.2.2. Thuốc cường tim không phải digitalis:
+ Những thuốc cường tim có tác dụng hưng phấn thụ cảm thể alpha (α), bêta (β1, β2).
. Adrenalin và nor-adrenalin.
. Isuprel.
. Dopamine (2,5-10 mcg/kg/phút).
. Dobutamin.
. Methoxamine.
- Những thuốc này được chỉ định điều trị suy tim khi:
. Suy tim cấp tính (hen tim, phù phổi cấp).
. Sốc tim (cardiogenic shock), ép tim.
. Cấp cứu ngừng tuần hoàn.
. Suy tim có huyết áp thấp.
. Suy tim có blốc tim.
. Suy tim độ 4, suy tim khó hồi phục.
- Chống chỉ định:
. Suy tim có tăng huyết áp.
. Suy tim có nhịp tim nhanh.
. Suy tim có rối loạn nhịp tim (ngoại tâm thu, nhanh thất...).
+ Những thuốc ức chế đặc hiệu men phosphodiesterase nên tăng AMP vòng trong tế bào cơ tim, tăng nồng độ Ca++ nội bào, tăng sức bóp cơ tim.
. Amrinone.
. Milrinone.
Những thuốc cường tim không phải digitalis có những cách dùng riêng, vì vậy cần tham khảo sách thuốc và cách sử dụng.
+ Những thuốc giúp tăng chuyển hoá tại ty lạp thể cơ tim, loại trừ các gốc tự do (ví dụ: decaquinon...), đây là một hướng mới đang bắt đầu được ứng dụng để điều trị suy tim ứ đọng...
5.3. Thuốc lợi tiểu:
Thuốc lợi tiểu là một trong số các thuốc không thể thiếu để điều trị suy tim, thuốc lợi tiểu có nhiều nhóm, nhưng để điều trị suy tim hiện nay chỉ sử dụng những nhóm thuốc lợi tiểu sau đây:
- Nhóm thiazide (hypothiazid, chlorothiazid, bendrofluazide, chlorthalidome...).
Hiện nay trên lâm sàng sử dụng phổ biến là hypothiazid loại 25mg, 50mg x 1-4 v/ngày uống sáng dùng trong 3-5 ngày/1 tuần. Thuốc gây hạ K+ máu nên cần bổ sung kali bằng cách:
Kalicloride 600mg x 1-2 v/ngày, hoặc panangin 2-4 v/ngày.
- Nhóm thuốc lợi tiểu quai: có một số biệt dược khác nhau, dùng phổ biến hiện nay là: Furosemide 40mg x 1-4 v/ngày, uống sáng dùng trong 3-5 ngày/trong một tuần; hoặc lasix 20mg x 1-4 ống có thể tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch.
Thuốc cũng gây giảm K+ máu nên cần bổ sung kali giống như dùng thuốc lợi tiểu nhóm hypothiazid.
- Nhóm thuốc lợi tiểu không gây giảm K+ máu:
. Thuốc lợi tiểu đối kháng aldosterone: đại diện là spironolactone, aldactone 50mg, 100mg x 1-4 v/ngày, có thể uống hàng ngày, hoặc kết hợp với thuốc lợi tiểu khác cho đến khi đạt mục đích điều trị.
. Thuốc lợi tiểu giữ kali thuộc nhóm axit hữu cơ: triamterene 100mg x 2 lần/ngày, hoặc amiloride 5-20 mg/ngày.
Nhóm thuốc lợi tiểu không gây giảm K+ máu cần chú ý chống chỉ định đối với những bệnh nhân có tăng K+ máu, đặc biệt là tăng K+ máu do suy thận cấp hoặc mạn tính; cũng như thuốc lợi tiểu khác, liều sẽ tăng cao hơn nếu mức lọc cầu thận giảm.
5.4. Thuốc giãn mạch:
Thuốc giãn mạch để điều trị suy tim được chia làm 3 loại:
+ Thuốc giãn động mạch và tiểu động mạch, với mục đích giảm áp lực hậu gánh, gồm có: Hydralazin, minoxidil, chẹn thụ cảm thể bêta giao cảm (propranolol) hoặc kết hợp chẹn thụ cảm thể bêta giao cảm với chẹn thụ cảm thể alpha 1 giao cảm (carvedilol).
+ Thuốc giãn tĩnh mạch và tiểu tĩnh mạch, với mục đích giảm áp lực tiền gánh, gồm có: Các thuốc thuộc nhóm nitrat và dẫn chất (mono-di-trinitrat): nitroglycerin, lenitral, imdur,...
+ Thuốc vừa có tác dụng giãn tĩnh mạch, vừa có tác dụng giãn động mạch (vừa giảm áp lực tiền gánh, vừa giảm áp lực hậu gánh):
- Thuốc ức chế men chuyển dạng enzyme convertin: enalapril, coversyl, captopril (lopril)... Những thuốc này có thể dùng được từ suy tim độ 1 đến suy tim độ 4, nhưng có một số chống chỉ định sau đây:
. Huyết áp thấp (chống chỉ định chung cho các thuốc dãn mạch).
. Hẹp khít lỗ van 2 lá, hẹp khít lỗ van động mạch chủ.
. Hẹp động mạch thận 2 bên.
. Hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh.
. Giảm nặng phân số tống máu.
. Tăng kali máu.
. Không dung nạp thuốc, hoặc khi dùng thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn: ho, phù 2 chi dưới, dị ứng...
5.5. Những phương pháp điều trị khác:
Được ứng dụng đối với suy tim khó hồi phục:
- Tạo nhịp tim đồng bộ nhĩ-thất: cấy máy tạo nhịp.
- Lọc máu chu kỳ.
- Ghép tim hoặc ghép đồng bộ tim-phổi.
Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh tim-mạch và một số bệnh khác, mặc dù nhiều cơ chế bệnh sinh đã được sáng tỏ, phương pháp chẩn đoán và điều trị có nhiều tiến bộ, nhưng cuối cùng vẫn kết thúc bằng tử vong. Do vậy, y học còn có nhiều việc phải làm để nâng cao chất lượng sống và kéo dài tuổi thọ cho các bệnh nhân suy tim.
A Ă Â B C D Đ E Ê F G H I J K L M N O Ô Ơ P Q R S T U Ư V W X Y Z
Suy tim
SUY TIM
(Heart failure)
PGS.TS. Ng. Phú Kháng (Bệnh học nội khoa HVQY)
1. Những vấn đề chung.+ Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh tim mạch và một số bệnh khác. Ở Mỹ có khoảng 3 triệu người bị suy tim, hàng năm có khoảng 200.000 người mới mắc suy tim; những người bị suy tim độ 4 mỗi năm tử vong từ 30-50%. Suy tim đã gây ra mất hoặc giảm khả năng lao động xã hội. Chi phí để điều trị suy tim ở các nước Âu-Mỹ chiếm 1-1,5% (10 tỷ đô la Mỹ) trong tổng số tiền chi cho y tế hàng năm.
Ở nước ta hiện chưa có số liệu thống kê về suy tim, nhưng ở các khoa Tim Mạch, suy tim chiếm tới 60% trong tổng số thu dung.
1.1. Khái niệm về suy tim:
Tim được ví như một “cái bơm” có hai chức năng: hút và đẩy. Khi tim không hút được đủ máu về tim và/hoặc không đẩy được đủ máu để đảm bảo hoạt động bình thường của cơ thể thì gọi là suy tim.
1.2. Phân loại suy tim: có nhiều cách phân loại suy tim:
+ Dựa vào diễn biến lâm sàng, người ta chia ra:
- Suy tim cấp tính: suy tim xảy ra sau các bệnh cấp tính như: nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim cấp, tràn dịch màng ngoài tim cấp, vết thương tim, mất máu do xuất huyết cấp, sốc...
- Suy tim mạn tính (còn gọi là suy tim ứ trệ): suy tim xảy ra sau các bệnh mạn tính ví dụ như: bệnh van 2 lá, bệnh van động mạch chủ, bệnh tim-phổi mạn tính, các bệnh tim bẩm sinh (thông liên nhĩ, thông liên thất, tồn tại ống thông động mạch...), bệnh cơ tim tiên phát...
+ Dựa vào cung lượng tim, người ta chia ra:
- Suy tim tăng cung lượng là suy tim nhưng có cung lượng tim cao hơn so với cung lượng tim bình thường; gặp trong các bệnh như: thiếu máu, thông động mạch-tĩnh mạch, cường chức năng tuyến giáp, thiếu vitamin B1 (beri-beri), đa u tủy xương...
- Suy tim giảm cung lượng là suy tim nhưng có cung lượng tim giảm thấp hơn so với bình thường; ví dụ: hẹp khít lỗ van 2 lá, hẹp khít lỗ van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh các khối u của tim...
+ Dựa vào giải phẫu, người ta chia ra:
- Suy tim phải là suy chức năng nhĩ phải và thất phải, nhưng chủ yếu là suy chức năng thất phải; ví dụ gặp trong các bệnh như: bệnh tim-phổi mạn tính, tim bẩm sinh có luồng máu qua lỗ thông từ trái sang phải, bệnh Ebstein, nhồi máu cơ tim thất phải, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát, hẹp lỗ van ba lá...
- Suy tim trái là suy chức năng nhĩ trái và thất trái, nhưng chủ yếu là suy chức năng thất trái; ví dụ gặp trong các bệnh như: hở van 2 lá, hở và/hoặc hẹp van động mạch chủ, nhồi máu cơ tim thất trái, thiếu máu cơ tim cục bộ, tăng huyết áp động mạch, hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh...
- Suy tim cả hai phía (suy tim toàn bộ) là đồng thời suy chức năng thất phải và suy chức năng thất trái. Ví dụ gặp trong các bệnh như: viêm cơ tim, bệnh van tim kết hợp (vừa bị hẹp lỗ van 3 lá vừa bị hở van động mạch chủ, vừa bị hẹp lỗ van động mạch phổi, vừa bị sa van hai lá...), hoặc những bệnh gây suy tim phải trước về sau gây suy tim trái và ngược lại.
+ Dựa vào chức năng, người ta chia ra:
- Suy chức năng tâm thu (suy tâm thu: systolic heart failurê) là suy giảm khả năng tống máu từ tim ra động mạch (động mạch chủ, động mạch phổi). Có nhiều thông số được xác định bằng phương pháp siêu âm, thông tim (kết hợp với triệu chứng lâm sàng, điện tim, X quang) để xác định suy chức năng tâm thu thất; ví dụ như: tốc độ co vòng sợi cơ, phân số tống máu, cung lượng tim, phân số nhát bóp, tỷ lệ biến đổi của áp lực thất với biến đổi thể tích (dp/dt)...
Theo định nghĩa của WHO, suy chức năng tâm thu thất trái khi phân số tống máu (EF%) giảm ≤ 40%.
- Suy chức năng tâm thu gặp trong các bệnh như: tăng huyết áp, bệnh cơ tim, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh màng ngoài tim, do thuốc, do nhiễm độc (rượu, cocain), rối loạn nội tiết...
- Suy chức năng tâm trương (suy tim tâm trương: diastolic heart failurê) là suy giảm khả năng giãn của tim để kéo máu từ tĩnh mạch về tim.
Suy tim tâm trương có biểu hiện lâm sàng riêng phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra, nhưng muốn xác định được phải dựa vào siêu âm Doppler tim để đánh giá thông qua dòng chảy qua van 2 lá và dòng tĩnh mạch phổi.
Bảng rối loạn chức năng tâm trương.
| Chức năng tâm trương | E/A |
Thời gian giảm tốc sóng E (ms)
|
IVRT (thời gian giãn đồng thể tích ms)
|
S/D |
Vận tốc sóng A (cm/s)
|
| - Bình thường - Tuổi > 50 - Giảm khả năng giãn - Giả bình thường - Hạn chế |
2,1
1,0
< 1,0
1,0-2,0
> 2
|
180
210
>220
150-220
< 150
|
76
90
> 100
60-100
60
|
1,0 1,7 > 1,0 < 1,0 < 1,0 |
19
23
< 35
> 35
> 35
|
Trong đó;
E/A: là tỷ số vận tốc dòng chảy qua van 2 lá thời kỳ đầy máu nhanh (E) và vận tốc dòng chảy qua van 2 lá thời kỳ nhĩ thu (A).
Thời gian giảm tốc sóng E tính bằng ms: là khoảng thời gian từ đỉnh sóng E cho đến khi kết thúc sóng E đối với đường đẳng âm.
IVRT (thời gian giãn đồng thể tích) được tính từ khi đóng van động mạch chủ đến thời điểm bắt đầu mở van 2 lá.
Tỷ số S/D: là vận tốc sóng S (sóng tâm thu) chia cho vận tốc sóng D (sóng tâm trương) của dòng tĩnh mạch phổi đo được bằng phương pháp Doppler.
Vận tốc sóng A: là vận tốc dòng tĩnh mạch phổi được đo bằng phương pháp Doppler thời kỳ nhĩ thu.
- Suy đồng thời chức năng tâm thu và tâm trương.
+ Dựa vào tình trạng ứ trệ máu ở tĩnh mạch và giảm lượng máu ở hệ động mạch, người ta chia ra:
- Suy tim phía trước.
- Suy tim phía sau.
Phương pháp phân loại này hiện nay ít dùng.
1.3. Phân độ suy tim:
Sau khi phân loại, trong lâm sàng phải tiến hành phân độ của suy tim để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.
- Đối với suy tim cấp tính do nhồi máu cơ tim cấp tính, hiện nay người ta sử dụng bảng phân loại của Killip:
Độ 1: không có triệu chứng ứ huyết phổi và tĩnh mạch.
Độ 2: suy tim, rên nổ ở 2 nền phổi, nhịp ngựa phi, gan to.
Độ 3: suy tim nặng có hen tim, phù phổi cấp.
Độ 4: có sốc tim (HATT < 80mmHg, nước tiểu < 20ml/h).
- Đối với suy tim mạn tính, người ta dựa vào bảng phân độ suy tim của NYHA (NewYork heart assosiation).
Độ 1: bệnh nhân không có triệu chứng khi hoạt động gắng sức.
Độ 2: giảm khả năng gắng sức, khi gắng sức xuất hiện mệt mỏi, khó thở hoặc đau ngực.
Độ 3: giảm khả năng hoạt động nhẹ.
Độ 4: mất khả năng lao động, khi nghỉ ngơi cũng xuất hiện những triệu chứng đe doạ cuộc sống (khó thở nặng, hen tim, phù phổi cấp, ngất lịm...).
- Ở người lớn hoặc trẻ em khi bị suy tim phải, người ta chia độ như sau:
Độ 1: có nguyên nhân gây suy tim phải khi gắng sức nhẹ nhịp tim nhanh và khó thở.
Độ 2: gan to dưới bờ sườn 2-3cm trên đường giữa đòn phải.
Độ 3: gan to dưới bờ sườn 3-5cm trên đường giữa đòn phải, tĩnh mạch cảnh nổi căng phồng.
Độ 4: gan to kèm theo phù ở mặt, chân, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, cổ chướng.
2. Suy tim phải.
2.1. Nguyên nhân gây suy tim phải:
- Hẹp lỗ van 2 lá, hẹp và/hoặc hở van 3 lá.
- Hẹp lỗ van động mạch phổi.
- Thông liên nhĩ.
- Thông liên thất.
- Ebstein.
. Tăng áp lực động mạch phổi bẩm sinh.
. Tắc động mạch phổi.
. Bệnh tim-phổi mạn tính (hay gặp nhất là sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính-COPD).
- Nhồi máu cơ tim thất phải.
- Suy tim phải sau suy tim trái (suy tim toàn bộ).
- Những nguyên nhân khác.
2.2. Bệnh sinh:
- Tăng áp lực động mạch phổi (tăng gánh áp lực) gây suy giảm dần khả năng tống máu thất phải, gây phì đại, giãn thất phải dẫn đến suy tim phải.
- Tăng thể tích máu về thất phải (tăng gánh thể tích). Ở giai đoạn còn bù, càng giãn thất phải bao nhiêu thì khi co lại nó sẽ mạnh hơn bấy nhiêu (theo luật Starling); ở giai đoạn sau (giai đoạn mất bù), thất phải giãn, phì đại nhưng không tăng sức co tương ứng.
- Khi tim phải giảm khả năng kéo máu về tim sẽ gây ứ trệ máu ở hệ tĩnh mạch ngoại vi, gây ra những triệu chứng như: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, cổ chướng; tràn dịch màng tim, màng phổi... Về sau gây xơ gan, hình thành cục nghẽn ở tĩnh mạch di chuyển theo dòng tuần hoàn về tim phải lên phổi gây nghẽn tắc động mạch phổi...
Khi suy tim phải lâu ngày sẽ ảnh hưởng đến huyết động tim trái, dần dần gây suy tim trái, từ đó bệnh sẽ chuyển thành suy tim toàn bộ.
2.3. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của suy tim phải:
- Triệu chứng chức phận của suy tim phải phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra suy tim phải: mệt mỏi, khó thở, đau tức ngực,... Biểu hiện điển hình của suy tim phải là những triệu chứng của bệnh gây suy tim phải kết hợp với những triệu chứng thực thể và triệu chứng cận lâm sàng của suy tim phải.
- Tĩnh mạch cổ nổi căng phồng, đôi khi đập nẩy.
- Gan to (gan-tim) với tính chất: khi sờ mềm, bờ tù; khi ấn vào gan ở thì thở vào thấy tĩnh mạch cảnh nổi phồng (phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính), cũng có khi sờ thấy gan đập nảy, hoặc nghe thấy tiếng thổi tâm thu suy tim phải lâu ngày, gan bị xơ (xơ gan-tim) trở nên chắc, phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (-), xuất hiện 2 hội chứng kinh điển của xơ gan là:
. Tăng áp lực tĩnh mạch gánh (tĩnh mạch cửa > 11mmHg) gây ra lách to, cổ chướng.
. Suy giảm chức năng gan.
- Phù ngoại vi: ngoài những tính chất chung của phù do những nguyên nhân khác (phù do bệnh thận, phù do xơ gan...), phù do suy tim phải xuất hiện sớm ở 2 bàn chân, sau đó đến 2 cẳng chân, rồi mới đến phù ở khu vực khác. Phù kèm theo tím ở đầu chi, tăng lên về chiều, sáng ngủ dậy thì phù có giảm hơn, nhưng đến giai đoạn sau khi có suy tim phải nặng thì phù to toàn thân cố định không còn thay đổi nữa. Phù kèm theo đái ít, ăn mặn phù tăng lên, uống thuốc lợi tiểu thì đái nhiều hơn và phù giảm đi, nhưng nếu suy tim phải không giảm thì phù lại tái phát nhanh chóng và nặng dần.
- Tràn dịch màng phổi: có thể một bên hoặc cả hai bên ở mức độ khác nhau. Tràn dịch màng phổi do suy tim phải, bản chất dịch là dịch thấm, làm cho triệu chứng khó thở tăng lên.
- Tràn dịch khoang màng ngoài tim mức độ nhẹ hoặc trung bình, bản chất cũng là dịch thấm, dịch khoang màng ngoài tim làm hạn chế khả năng giãn của tim, nhất là thất phải và nhĩ phải, điều này làm cho suy tim phải nặng hơn.
- Cổ chướng: mức độ cổ chướng phụ thuộc vào mức độ suy tim phải, lúc đầu chỉ có ít dịch ở túi cùng Douglas; về sau cổ chướng tự do, toàn ổ bụng chứa dịch, bụng căng to, rốn lồi, gây khó thở, bệnh nhân phải ngồi suốt ngày đêm; dùng thuốc lợi tiểu mạnh liều cao (lasix) kém đáp ứng, nếu có chọc dịch cổ chướng thì dịch cũng tái lập nhanh.
- Lách to: xuất hiện sau gan to, sau phù và cổ chướng, lách to báo hiệu xơ gan-tim, lúc đầu sờ thấy lách mềm, về sau chắc có thể to tới dưới rốn.
- Môi và đầu chi tím tái do thiếu oxy và ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch. Một số bệnh gây suy tim phải như: tứ chứng Fallot, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính... còn gây triệu chứng ngón tay và ngón chân “dùi trống”.
- Kết mạc mắt vàng do tăng bilirubin máu; nếu nặng thì có vàng da.
- Nhìn vùng tim thấy tim đập mạnh ở mũi ức (do thất phải to) gọi là dấu hiệu Hartzer, mỏm tim lên cao.
- Nghe tim: ngoài những triệu chứng của bệnh gây ra suy tim phải, còn thấy những triệu chứng của suy tim phải:
. Tiếng thổi tâm thu ở mũi ức, có đặc điểm là khi hít sâu nín thở thì cường độ tiếng thổi tăng lên (gọi là nghiệm pháp Rivero-Carvalho dương tính).
. Cũng tại mũi ức có thể thấy nhịp ngựa phi thất phải (tiếng T3).
- Tăng áp lực tĩnh mạch trung ương ≥ 7cmH20.
- Chụp X quang tim-phổi thẳng và nghiêng phải: cung nhĩ phải và thất phải giãn to.
- Điện tim đồ: phì đại nhĩ phải và thất phải.
- Siêu âm Doppler tim: dày thành thất phải, giãn (tăng kích thước) nhĩ phải và thất phải, suy chức năng tâm thu và tâm trương thất phải. Nếu có hẹp lỗ van động mạch phổi thì áp lực động mạch phổi giảm; nếu tâm-phế mạn tính thì áp lực động mạch phổi tăng trên 32 mmHg; nếu có nhồi máu cơ tim thất phải sẽ có vùng cơ tim thất phải bị rối loạn vận động...
- Xét nghiệm máu:
. Giảm prothrombin.
. Tăng bilirubin.
. Tăng SGOT, SGPT.
. Giảm phosphataza kiềm.
. Giảm albumin và protein máu.
. Tăng hồng cầu và hemoglobulin.
. Tăng hematocrit...
. Giai đoạn suy tim nặng gây suy chức năng thận: urê và creatinin tăng.
- Xét nghiệm nước tiểu:
. Giảm số lượng nước tiểu trong ngày.
. Protein niệu > 30 mg/dl...
Những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên đây có thể diễn ra cấp tính (nếu suy tim phải cấp) hoặc từ từ kéo dài (nếu là suy tim phải mạn tính).
2.4. Chẩn đoán:
Những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán suy tim phải:
- Tìm được nguyên nhân gây suy tim phải.
- Khó thở, đau ngực, mệt mỏi...
- Tĩnh mạch cảnh nổi phồng, đập nảy.
- Gan to (phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính giai đoạn đầu).
- Lạch to (giai đoạn sau).
- Phù ngoại vi.
- Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim, cổ chướng.
- Môi và đầu chi tím tái, có thể có ngón tay và ngón chân “dùi trống”.
- Vàng kết mạc mắt, vàng da.
- Tim đập mạnh ở mũi ức, tiếng thổi tâm thu và nhịp ngựa phi nghe được ở vùng mũi ức.
- Tăng áp lực tĩnh mạch trung ương > 7 cmH20.
- X quang và điện tim đồ: phì đại, giãn nhĩ phải và thất phải.
- Siêu âm Doppler tim: dày, giãn và giảm chức năng thất phải.
- Xét nghiệm máu, niệu: biểu hiện suy chức năng gan và suy chức năng thận.
- Ngoài ra còn có những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh gây ra suy tim phải.
3. Suy tim trái.
3.1. Nguyên nhân:
Có nhiều nguyên nhân gây suy tim trái, có những nguyên nhân cấp tính (nhồi máu cơ tim cấp tính) gây suy tim trái cấp tính, có những nguyên nhân gây suy tim trái mạn tính.
Trong lâm sàng thường gặp những nguyên nhân sau đây:
. Hở và/hoặc hẹp lỗ van 2 lá do thấp tim.
. Sa van 2 lá, đứt trụ cơ dây chằng van 2 lá.
. Hở van động mạch chủ.
. Hẹp lỗ van động mạch chủ.
. Tăng huyết áp động mạch.
. Thiếu máu cơ tim cục bộ (nhồi máu cơ tim).
. Bệnh cơ tim tiên phát.
. Phình bóc tách, vỡ túi phình Valsalva.
. Hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh.
. Tồn tại ống thông động mạch.
. Thiểu sản buồng thất trái hoặc dị dạng động mạch vành.
3.2. Bệnh sinh của suy tim trái:
- Cũng giống như suy tim phải, do tăng gánh về thể tích, áp lực, hoặc cả hai, từ đó dẫn đến những rối loạn nặng nề về chuyển hoá, cấu trúc và tái cấu trúc cơ thất trái làm giảm khả năng co bóp cơ tim.
- Hậu quả của suy tim trái nặng hơn nhiều so với suy tim phải vì gây thiếu máu các cơ quan như:
. Thiếu máu não gây choáng váng, ngất, lịm, đột tử.
. Thiếu máu động mạch vành tim.
. Thiếu máu thân.
. Thiếu máu các cơ quan khác.
. Gây hậu quả rối loạn nhiều chức năng khác nhau như: nội tiết, chuyển hoá...
3.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim trái:
- Khó thở: là triệu chứng chức phận biểu hiện sớm và đặc trưng của suy tim trái. Có nhiều mức độ khó thở khác nhau và phụ thuộc vào mức độ suy tim trái:
. Khó thở khi gắng sức.
. Khó thở khi làm việc nhẹ.
. Khó thở thường xuyên liên tục cả khi nghỉ ngơi, không nằm được phải ngồi dậy để thở.
. Cơn khó thở kịch phát về ban đêm.
. Khó thở mức độ rất nặng kèm theo suy hô hấp: hen tim, phù phổi cấp.
- Ho khan, có khi ho ra đờm kèm tia máu hoặc bọt hồng.
- Đau ngực, kèm theo hồi hộp đánh trống ngực.
- Ngất, lịm, hoặc có cơn ngừng tim ngắn (Adams-Stoke).
- Nhìn: mỏm tim xuống dưới và ra ngoài.
- Nghe ở mỏm tim: nhịp tim nhanh (đều hoặc không đều), tiếng thổi tâm thu cường độ khác nhau, nhịp ngựa phi tim trái.
- Huyết áp tâm thu thấp (≤ 90 mmHg).
- Nghe phổi đặc biệt ở 2 bên nền phổi có nhiều rên nổ, khi hen tim hoặc phù phổi cấp còn có rên rít, rên ngáy.
- X quang tim-phổi: có hình ảnh phù phế nang, phù tổ chức kẽ, tái phân phối máu, cung dưới trái giãn to, nhĩ trái giãn to (chèn đẩy thực quản).
- Điện tim đồ: phì đại nhĩ trái và thất trái. Nhịp tim nhanh.
- Siêu âm tim: dày vách liên thất, dày thành sau thất trái, tăng kích thước nhĩ trái và thất trái, tăng khối lượng cơ thất trái hoặc tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái, suy chức năng tâm thu (EF% < 40%) hoặc/và suy chức năng tâm trương thất trái.
Những biểu hiện về X quang, điện tim, siêu âm tim còn phụ thuộc vào những nguyên nhân gây suy tim trái.
3.4. Chẩn đoán:
Những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán suy tim trái:
. Có nguyên nhân gây suy tim trái.
. Khó thở khi gắng sức hoặc nghỉ ngơi, ho.
. Đau ngực trái.
. Ngất, lịm.
. Huyết áp thấp, mỏm tim nghe có tiếng thổi tâm thu, nhịp ngựa phi.
. Rên nổ ở 2 nền phổi.
. X quang: phù phổi (phù tổ chức kẽ, phù phế nang), tim trái to.
. Điện tim: phì đại nhĩ trái và thất trái.
. Siêu âm tim: dày thành thất trái, giãn nhĩ trái, giãn thất trái, suy chức năng tâm thu và/hoặc suy chức năng tâm trương thất trái.
4. Suy tim toàn bộ.
Suy tim toàn bộ là suy tim cả 2 phía: suy tim phải và suy tim trái.
4.1. Nguyên nhân:
. Những bệnh gây suy tim phải về sau gây suy cả tim trái và ngược lại.
. Viêm cơ tim.
. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp tính.
. Thoái hoá dạng tinh bột cơ tim.
. Viêm cơ tim do các bệnh chất tạo keo.
. Bệnh cơ tim tiên phát.
. Bệnh màng ngoài tim.
. Bệnh tim bẩm sinh.
. Bệnh thiếu máu, thiếu vitamin B1, nhiễm độc hormon tuyến giáp...
4.2. Cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng cận lâm sàng:
Là sự kết hợp của suy tim phải và suy tim trái.
4.3. Chẩn đoán:
Chẩn đoán suy tim toàn bộ dựa theo tiêu chuẩn của Framingham - 1993 như sau:
- Tiêu chuẩn chính:
. Khó thở kịch phát về ban đêm.
. Tĩnh mạch cảnh căng phồng.
. Rên nổ ở 2 nền phổi.
. Tim to.
. Phù phổi cấp.
. Nhịp ngựa phi (T3).
. Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi (> 16 cmH20).
. Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính.
- Tiêu chuẩn phụ:
. Phù ngoại vi.
. Ho về đêm.
. Khó thở khi hoạt động thể lực.
. Gan to.
. Tràn dịch màng phổi.
. Giảm dung tích sống ≥ 30% so với bình thường.
. Nhịp tim nhanh (> 120 ck/phút).
- Có thể xếp vào tiêu chuẩn chính hay tiêu chuẩn phụ:
. Giảm cân nặng ≥ 1,5kg sau 5 ngày điều trị suy tim.
Phương vận dụng những tiêu chuẩn trên để chẩn đoán suy tim: phải có 3 tiêu chuẩn trở lên (ít nhất 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ).
5. Điều trị suy tim.
5.1. Nguyên tắc điều trị:
- Dùng những biện pháp không dùng thuốc như:
. Ăn nhạt (≤ 2g muối/ngày), uống nước 1-1,5 lít/ngày.
. Không hoạt động gắng sức.
. Nếu là nữ: sinh đẻ có kế hoạch...
. Loại trừ các yếu tố nguy cơ khác.
- Điều trị nguyên nhân gây suy tim:
Ví dụ: nong hoặc thay van, phẫu thuật đóng các lỗ thông, cắt bỏ màng ngoài tim (hội chứng Pick)...
- Dùng một loại hay phối hợp các thuốc để điều trị suy tim (cường tim, lợi tiểu, giãn mạch).
- Lọc máu.
- Ghép tim (hoặc ghép đồng bộ tim-phổi).
5.2. Thuốc cường tim:
Thuốc cường tim để điều trị suy tim được chia làm 2 loại:
. Thuốc cường tim thuộc nhóm digitalis.
. Thuốc cường tim không phụ thuộc nhóm digitalis.
5.2.1. Thuốc cường tim thuốc nhóm digitalis: có nhiều loại thuốc khác nhau (digital lanata- trắng; digital purpurue-đỏ) nhưng thực tế lâm sàng hiện nay thường dùng nhất là ouabain và digoxin.
- Cách dùng một số loại thuốc nhóm digitalis:
| Loại thuốc |
Liều tấn công
|
Liều duy trì | |
|
Uống
|
Tiêm tĩnh mạch | ||
| Ouabain Digoxin Digitoxin Digitalis |
O
0,25-1mg
0,7-1,2mg
0,8-1,2mg
|
0,25-0,5mg
0,25-1mg
0,75-1mg
1mg
|
0,25-0,5mg
0,25mg
0,25mg
0,1mg
|
+ Cơ chế tác dụng của thuốc cường tim nhóm digitalis là kết hợp với men chuyển Na+, K+-ATPase trên màng tế bào cơ tim, do vậy làm tăng nồng độ Ca++ nội bào, gây tăng sức bóp cơ tim.
+ Chỉ định của các thuốc cường tim nhóm digitalis: điều trị suy tim cấp và mạn tính có tần số tim nhanh, cuồng động nhĩ, rung nhĩ, rung-cuồng nhĩ.
+ Chống chỉ định:
. Nhịp tim chậm ≤ 50 ck/phút.
. Blốc tim, rối loạn dẫn truyền.
. Đang dùng các thuốc có canxi.
. Nhậy cảm với thuốc digitalis hoặc đang có nhiễm độc digitalis...
+ Phương pháp sử dụng:
- Đối với suy tim nặng cấp tính (ví dụ như: hen tim, phù phổi cấp...) có chỉ định dùng ouabain hoặc digoxin tiêm tĩnh mạch cùng với các thuốc khác.
- Đối với đợt suy tim bùng phát (suy tim nặng lên của suy tim mạn tính): việc dùng thuốc digitalis được chia 2 giai đoạn:
Giai đoạn đầu đưa nhịp tim về bình thường (50-100 ck/phút); sau đó chuyển sang giai đoạn sau hạ liều thuốc digitalis để duy trì nhịp tim bình thường trong 7-15 ngày.
- Đối với suy tim mạn tính độ III-IV: phải uống thuốc cường tim liên tục, kéo dài, nhưng phải dự phòng nhiễm độc thuốc. Ví dụ: Digoxin 1/4mg x 1 v/ngày, uống cách ngày hoặc 1/2 viên/ngày, uống hàng ngày, nhưng nghỉ thuốc vào thứ 7 hoặc chủ nhật hàng tuần (để tránh tích lũy và nhiễm độc thuốc).
Digoxin là thuốc độc bảng A nên phải chú ý liều lượng phụ thuộc vào mức lọc cầu thận.
- Trong khi dùng thuốc digitalis luôn luôn phải theo dõi hàng ngày tình trạng nhiễm độc thuốc như:
. Nhịp tim chậm, loạn nhịp.
. Nôn, buồn nôn, đi lỏng.
. Mắt nhìn bị rối loạn màu vàng, đỏ, xanh.
. Suy tim không giảm mà nặng thêm.
. Loạn thần.
. Nếu định lượng được nồng độ digoxin máu > 2,5 nanogram/ml.
Khi đã có nhiễm độc digitalis phải có những biện pháp cấp cứu điều trị, nếu không suy tim sẽ lại nặng lên và có thể tử vong.
- Phương pháp cấp cứu nhiễm độc được tóm tắt như sau:
. Ngừng ngay thuốc nhóm digitalis.
. Điều trị loạn nhịp tim: nếu có hạ kali máu cho kaliclorua 15% x 1-2 ống tiêm tĩnh mạch; hoặc uống viên kaliclorit 600mg x 1-2 v/ngày (hoặc panangin 1-2 ống, tĩnh mạch hoặc uống 4-6 v/ngày) cho đến khi định lượng điện giải đồ có nồng độ K+ máu ở mức bình thường.
. Nếu có ngoại tâm thu thất: cho thuốc sodanton 100-300mg tiêm tĩnh mạch/24 giờ, sau đó duy trì 0,1 x 1-2 v/ngày uống.
. Nếu có nhanh thất, rung thất: lidocain 2 mg/kg, tiêm tĩnh mạch, sau đó 100-200 mg pha vào dịch truyền tĩnh mạch duy trì. Nếu không đạt hiệu quả thì sốc điện từ 100-300 w/s.
Nếu nhịp chậm và có blốc A-V độ III thì đặt máy tạo nhịp tạm thời.
. Truyền tĩnh mạch kháng thể kháng digitalis đặc hiệu (Fab), có thể thoát tình trạng nhiễm độc digitalis sau 2-6giờ.
Thuốc cường tim nhóm digitalis có nhiều loại, nhưng dùng phổ biến nhất hiện nay là digoxin dạng ống 1/2mg (tiêm bắp thịt, tiêm tĩnh mạch hoặc pha dịch truyền), dạng viên 1/4mg để uống.
5.2.2. Thuốc cường tim không phải digitalis:
+ Những thuốc cường tim có tác dụng hưng phấn thụ cảm thể alpha (α), bêta (β1, β2).
. Adrenalin và nor-adrenalin.
. Isuprel.
. Dopamine (2,5-10 mcg/kg/phút).
. Dobutamin.
. Methoxamine.
- Những thuốc này được chỉ định điều trị suy tim khi:
. Suy tim cấp tính (hen tim, phù phổi cấp).
. Sốc tim (cardiogenic shock), ép tim.
. Cấp cứu ngừng tuần hoàn.
. Suy tim có huyết áp thấp.
. Suy tim có blốc tim.
. Suy tim độ 4, suy tim khó hồi phục.
- Chống chỉ định:
. Suy tim có tăng huyết áp.
. Suy tim có nhịp tim nhanh.
. Suy tim có rối loạn nhịp tim (ngoại tâm thu, nhanh thất...).
+ Những thuốc ức chế đặc hiệu men phosphodiesterase nên tăng AMP vòng trong tế bào cơ tim, tăng nồng độ Ca++ nội bào, tăng sức bóp cơ tim.
. Amrinone.
. Milrinone.
Những thuốc cường tim không phải digitalis có những cách dùng riêng, vì vậy cần tham khảo sách thuốc và cách sử dụng.
+ Những thuốc giúp tăng chuyển hoá tại ty lạp thể cơ tim, loại trừ các gốc tự do (ví dụ: decaquinon...), đây là một hướng mới đang bắt đầu được ứng dụng để điều trị suy tim ứ đọng...
5.3. Thuốc lợi tiểu:
Thuốc lợi tiểu là một trong số các thuốc không thể thiếu để điều trị suy tim, thuốc lợi tiểu có nhiều nhóm, nhưng để điều trị suy tim hiện nay chỉ sử dụng những nhóm thuốc lợi tiểu sau đây:
- Nhóm thiazide (hypothiazid, chlorothiazid, bendrofluazide, chlorthalidome...).
Hiện nay trên lâm sàng sử dụng phổ biến là hypothiazid loại 25mg, 50mg x 1-4 v/ngày uống sáng dùng trong 3-5 ngày/1 tuần. Thuốc gây hạ K+ máu nên cần bổ sung kali bằng cách:
Kalicloride 600mg x 1-2 v/ngày, hoặc panangin 2-4 v/ngày.
- Nhóm thuốc lợi tiểu quai: có một số biệt dược khác nhau, dùng phổ biến hiện nay là: Furosemide 40mg x 1-4 v/ngày, uống sáng dùng trong 3-5 ngày/trong một tuần; hoặc lasix 20mg x 1-4 ống có thể tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch.
Thuốc cũng gây giảm K+ máu nên cần bổ sung kali giống như dùng thuốc lợi tiểu nhóm hypothiazid.
- Nhóm thuốc lợi tiểu không gây giảm K+ máu:
. Thuốc lợi tiểu đối kháng aldosterone: đại diện là spironolactone, aldactone 50mg, 100mg x 1-4 v/ngày, có thể uống hàng ngày, hoặc kết hợp với thuốc lợi tiểu khác cho đến khi đạt mục đích điều trị.
. Thuốc lợi tiểu giữ kali thuộc nhóm axit hữu cơ: triamterene 100mg x 2 lần/ngày, hoặc amiloride 5-20 mg/ngày.
Nhóm thuốc lợi tiểu không gây giảm K+ máu cần chú ý chống chỉ định đối với những bệnh nhân có tăng K+ máu, đặc biệt là tăng K+ máu do suy thận cấp hoặc mạn tính; cũng như thuốc lợi tiểu khác, liều sẽ tăng cao hơn nếu mức lọc cầu thận giảm.
5.4. Thuốc giãn mạch:
Thuốc giãn mạch để điều trị suy tim được chia làm 3 loại:
+ Thuốc giãn động mạch và tiểu động mạch, với mục đích giảm áp lực hậu gánh, gồm có: Hydralazin, minoxidil, chẹn thụ cảm thể bêta giao cảm (propranolol) hoặc kết hợp chẹn thụ cảm thể bêta giao cảm với chẹn thụ cảm thể alpha 1 giao cảm (carvedilol).
+ Thuốc giãn tĩnh mạch và tiểu tĩnh mạch, với mục đích giảm áp lực tiền gánh, gồm có: Các thuốc thuộc nhóm nitrat và dẫn chất (mono-di-trinitrat): nitroglycerin, lenitral, imdur,...
+ Thuốc vừa có tác dụng giãn tĩnh mạch, vừa có tác dụng giãn động mạch (vừa giảm áp lực tiền gánh, vừa giảm áp lực hậu gánh):
- Thuốc ức chế men chuyển dạng enzyme convertin: enalapril, coversyl, captopril (lopril)... Những thuốc này có thể dùng được từ suy tim độ 1 đến suy tim độ 4, nhưng có một số chống chỉ định sau đây:
. Huyết áp thấp (chống chỉ định chung cho các thuốc dãn mạch).
. Hẹp khít lỗ van 2 lá, hẹp khít lỗ van động mạch chủ.
. Hẹp động mạch thận 2 bên.
. Hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh.
. Giảm nặng phân số tống máu.
. Tăng kali máu.
. Không dung nạp thuốc, hoặc khi dùng thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn: ho, phù 2 chi dưới, dị ứng...
5.5. Những phương pháp điều trị khác:
Được ứng dụng đối với suy tim khó hồi phục:
- Tạo nhịp tim đồng bộ nhĩ-thất: cấy máy tạo nhịp.
- Lọc máu chu kỳ.
- Ghép tim hoặc ghép đồng bộ tim-phổi.
Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh tim-mạch và một số bệnh khác, mặc dù nhiều cơ chế bệnh sinh đã được sáng tỏ, phương pháp chẩn đoán và điều trị có nhiều tiến bộ, nhưng cuối cùng vẫn kết thúc bằng tử vong. Do vậy, y học còn có nhiều việc phải làm để nâng cao chất lượng sống và kéo dài tuổi thọ cho các bệnh nhân suy tim.
Nội dung trên có tính chất tham khảo, không tự ý áp dụng, cần theo chỉ dẫn của thầy thuốc.
Quý khách có thể đến khám miễn phí tại Phòng khám của Y Dược Tinh Hoa, gọi số 02438438093; 0965340818, hoặc để lại số điện thoại và ý kiến vào ô dưới đây để được tư vấn hiệu quả nhất.
Các bài viết khác
15 phố Nguyễn Như Đổ, Văn Miếu, Đống Đa, Hà Nội. ĐT: 02438438093 . 0965340818 . Hotline: 0913537686 . Làm việc từ 8h đến 18h (Làm cả Thứ Bảy, Chủ nhật).
Xem Đại lý các tỉnh Click tại đây
© Bản quyền thuộc về Y Dược Tinh Hoa LD Hàn Việt. ® Ghi rõ nguồn YDUOCTINHHOA.com khi phát hành lại thông tin từ website này
Chú ý: Các thông tin trên website có tính chất tham khảo. Hiệu quả có thể khác nhau tùy thuộc cơ địa mỗi người, không tự ý áp dụng. Cần tham vấn ý kiến của thầy thuốc.