Hẹp lỗ van hai lá
( Mitralvalve stenosis )
TS. Ng. Oanh Oanh (Bệnh học nội khoa HVQY)
1. Đại cương.1.1. Định nghĩa:
- Van hai lá nối liền nhĩ trái và thất trái, giúp máu đi theo hướng từ nhĩ trái xuống thất trái.
- Van gồm hai lá: lá van lớn (lá van trước), lá van nhỏ (lá van sau). Dưới van là tổ chức trụ cơ và dây chằng.
- Bình thường diện tích mở van trung bình vào thì tâm trương là 4-6 cm2, khi diện tích mở van < 4 cm2 được gọi là hẹp lỗ van hai lá.
- Hẹp lỗ van hai lá là một bệnh thường gặp trong lâm sàng tim mạch, chiếm tỷ lệ khoảng 40% các bệnh lý tim mạch.
1.2. Nguyên nhân hẹp lỗ van hai lá:
- Phần lớn nguyên nhân là do thấp tim gây nên, nhưng có nhiều trường hợp hẹp lỗ van hai lá mà tiền sử thấp không rõ ràng.
- Một số ít hẹp lỗ van hai lá bẩm sinh: van hai lá hình dù, hẹp lỗ van hai lá trong bệnh Estein.
Khi hẹp lỗ van hai lá do thấp có thể thấy các hình thức tổn thương van như sau:
. Van dày lên, dính mép van, sù sì, co ngắn, vôi hóa, kém di động.
. Dính lá van.
. Dính dây chằng.
. Phối hợp cả ba loại trên.
1.3. Sinh lý bệnh:
- Khi van hai lá bình thường, độ chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái là 4-5 mmHg, sẽ tạo điều kiện cho máu từ nhĩ trái xuống thất trái.
- Khi hẹp lỗ van hai lá, máu ứ lại ở nhĩ trái gây tăng áp lực nhĩ trái, có khi đến 20-30 mmHg.
- Tăng áp lực nhĩ trái gây tăng áp lực tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi và động mạch phổi. Đó là nguyên nhân của khó thở, đặc biệt là khó thở khi gắng sức.
- áp lực động mạch phổi tăng làm cho tim phải tăng cường co bóp để đẩy máu lên phổi, dần dần dẫn đến suy tim phải và gây hở van ba lá cơ năng.
- ứ máu nhĩ trái làm nhĩ trái giãn và dần dần dẫn đến thoái hoá cơ nhĩ gây loạn nhịp hoàn toàn; nhĩ trái giãn to, ứ máu nhĩ trái và loạn nhịp hoàn toàn là cơ sở hình thành cục máu đông và nhồi máu cơ tim.
Bảng phân loại mức độ hẹp lỗvan hai lá theo sinh lý bệnh.
| Mức độ | Diện tích mở van hai lá (cm2) |
áp lực mao mạch phổi lúc nghỉ (mmHg) | Cung lượng tim lúc nghỉ | Triệu chứng cơ năng |
| Độ I: nhẹ |
>2
|
<10-12 | Bình thường | Không có triệu chứng cơ năng hoặc có khó thở nhẹ khi gắng sức. |
| Độ II: vừa |
1,1-2
|
10-17
|
Bình thường | Có khó thở khi gắng sức nhẹ đến vừa. Khó thở phải ngồi, cơn khó thở kịch phát về đêm, khái huyết. |
| Độ III: nặng |
< 1
|
>18
|
Giảm | Khó thở lúc nghỉ, có thể có phù phổi. |
|
Độ IV: rất
nặng
|
< 0,8
|
>20-25 | Giảm nặng | Tăng áp ĐMP nặng, suy tim phải; khó thở nặng, mệt nhiều, tím tái |
2. Lâm sàng.
- Các triệu chứng lâm sàng có thể diễn ra âm thầm hay rầm rộ phụ thuộc vào mức độ hẹp và sự tái phát của thấp tim.
- Có nhiều bệnh nhân bị hẹp lỗ van hai lá nhưng triệu chứng kín đáo, phát hiện được bệnh là do khám sức khỏe kiểm tra mà thôi.
2.1. Triệu chứng cơ năng:
- Bệnh nhân mệt mỏi, thể trạng nhỏ bé, gầy.
- Khó thở khi gắng sức và nặng dần đến có cơn khó thở về đêm, khó thở phải ngồi dậy để thở và có thể xảy ra phù phổi cấp.
- Ho nhiều về đêm hoặc ho ra máu.
- Đau ngực, hồi hộp trống ngực, đặc biệt là khi gắng sức.
- Nói khàn do nhĩ trái quá lớn chèn vào thần kinh quặt ngược, khó nuốt do nhĩ trái quá to chèn vào thực quản.
- Triệu chứng do loạn nhịp hoàn toàn và tắc mạch: tắc các mạch não, thân, động mạch vành; tắc động mạch phổi, tắc mạch chi; có khi cục máu đông nằm sát vách nhĩ hoặc là một khối lớn nằm tự do trong tâm nhĩ, hoặc có cuống gắn vào vách nhĩ, đây là nguyên nhân gây ngất hoặc đột tử.
2.2. Triệu chứng thực thể:
- T1 đanh ở mỏm khi van còn di động tốt. Khi đã có vôi hóa van, van kém di động thì T1 giảm đanh.
- T2 đanh, tách đôi ở liên sườn III cạnh ức trái do tăng áp lực ở động mạch phổi.
- Clắc mở van hai lá: là triệu chứng quan trọng khi có hẹp khít lỗ van hai lá. Nếu có hở van hai lá kết hợp thì triệu chứng này không còn nữa.
- Rùng tâm trương ở mỏm, nghe rõ khi nghiêng trái. Là triệu chứng rất hay gặp trong bệnh hẹp lỗ van hai lá. Tuy nhiên, cũng có một số trường hợp không nghe được tiếng rùng tâm trương như hẹp hình phễu lỗ van hai lá, vôi hóa hoàn toàn lá van và vòng van.
- Tiếng thổi tiền tâm thu: ở cuối thì tâm trương có tiếng thổi tâm thu nhẹ làm rùng tâm trương mạnh lên (chỉ có khi còn nhịp xoang). Nếu loạn nhịp hoàn toàn thì mất tiếng thổi tiền tâm thu do nhĩ không còn khả năng co bóp tống máu.
Ngoài ra, có thể nghe được tiếng thổi tâm thu ở mũi ức do hở van 3 lá cơ năng, hoặc tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II, III trái do hở van động mạch phổi (tiếng thổi Graham-Steell).
- Có thể có các triệu chứng của loạn nhịp hoàn toàn, suy tim phải( phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi).
3. Cận lâm sàng.
3.1. Điện tâm đồ:
- Nếu bệnh nhân còn nhịp xoang có thể thấy:
Nhĩ trái giãn với: P rộng, P 2 đỉnh > 0,12" ở DII; P 2 pha, pha âm > pha dương ở V1,V2.
- Cũng có bệnh nhân không còn nhịp xoang mà là loạn nhịp hoàn toàn.
- Giai đoạn sau có dày thất phải. Trên điện tim thấy: trục điện tim chuyển phải, sóng R cao ở
V1, V2; sóng S sâu ở V5, V6; Sokolow-Lyon thất phải (+).
- Người ta nhận thấy luôn có dấu hiệu dày thất phải khi áp lực động mạch phổi tăng cao > 70-100 mmHg.
3.2. Hình ảnh X quang tim-phổi:
- Nhĩ trái to chèn đẩy thực quản về phía sau, hoặc trên phim thẳng tạo hình tim hai bờ ở cung dưới phải.
- Cao áp động mạch phổi tạo hình ảnh 4 cung ở bờ trái tim, cung thứ hai ở bờ trái tim to và vồng ra.
- Thất phải giãn: mỏm tim tròn và bị đẩy lên cao, khoảng sáng trước tim bị thu hẹp.
- Tăng áp lực động mạch phổi: biểu hiện hình ảnh tái phân phối máu ở phổi, hình Kerley A và B; một số trường hợp nặng có ứ phù mô kẽ phổi, tràn dịch màng phổi.
- Còn có thể thấy hình ảnh vôi hóa của vòng van và của lá van hai lá.
3.3. Siêu âm tim:
Siêu âm tim là phương pháp cần thiết giúp chẩn đoán chính xác bệnh hẹp lỗ van hai lá, mức độ hẹp van và tình trạng tổn thương van để giúp cho người thầy thuốc lâm sàng điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân cụ thể. Có thể điều trị nội khoa hay ngoại khoa. Siêu âm tim còn giúp theo dõi đánh giá kết quả sau phẫu thuật van và nong van 2 lá.
- Siêu âm TM (T- motion):
. Giảm biên độ chuyển động lá van trước trong thì tâm trương, lá trước van hai lá có hình dạng “cao nguyên” (hình doming).
. Giảm hoặc mất biên độ sóng A.
. Giảm tốc độ đóng của lá trước van hai lá, dốc EF < 35mm/s.
. Lá van sau chuyển động song song với lá van trước.
. Hình ảnh vôi hóa ở van hai lá.
- Siêu âm 2 bình diện (2D: two dimention): cho hình ảnh hai lá van, hệ thống dây chằng, các góc mép van để từ đó giúp cho chẩn đoán và có hướng điều trị thích hợp:
. Đo diện tích và chu vi lỗ van hai lá: Hẹp nhẹ: 2,5 - 4 cm2.
Hẹp vừa: 2,5 - 1,5 cm2.
Hẹp khít: < 1,5 cm2.
. Tình trạng tổn thương của hai lá van, dây chằng và tổ chức dưới van; phát hiện vôi hoá ở lá van, mép van.
. Phát hiện máu quẩn, máu đông trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái.
- Siêu âm Doppler màu: bằng siêu âm Doppler có thể đánh giá được tình trạng huyết động qua van hai lá, đo được diện tích mở van:
. Bình thường, vận tốc đổ đầy nhanh đầu tâm trương không vượt quá 1,4 m/s. Khi bị hẹp lỗ van, tốc độ dòng máu qua van hai lá tăng lên rất nhiều.
. Dựa vào độ chênh áp tối đa qua van có thể đánh giá được mức độ hẹp lỗ van hai lá:
| Mức độ hẹp lỗ van 2 lá | Mức chênh áp tối đa qua van |
| Hẹp nhẹ | 5 - 10 mmHg |
| Hẹp trung bình | 10 - 15 mmHg |
| Hẹp nặng | > 15 mmHg |
220
MVA = --------
T 1/2
MVA: diện tích van hai lá.
T 1/2: thời gian giảm áp lực một nửa.
. Phát hiện các bệnh van tim phối hợp.
. Đo áp lực động mạch phổi, đây là một chỉ số quan trọng cho bác sĩ lâm sàng trong điều trị.
4. Chẩn đoán phân biệt.
Khi các triệu chứng lâm sàng không rõ và chưa có siêu âm tim có thể phải chẩn đoán phân biệt với một số bệnh tim sau:
- U nhầy nhĩ trái.
- Hở van động mạch chủ mức độ nặng.
- Hẹp lỗ van 3 lá.
- Bệnh cơ tim phì đại.
- Hở van 2 lá mức độ nặng.
Để chẩn đoán phân biệt bệnh hẹp lỗ van hai lá với các bệnh tim trên phải dựa vào siêu âm tim.
5. Biến chứng của hẹp lỗ van 2 lá:
Các biến chứng của bệnh hẹp lỗ van 2 lá có thể xếp vào 4 nhóm biến chứng sau đây:
- Biến chứng cấp tính, liên quan đến rối loạn huyết động: ho ra máu, hen tim, phù phổi cấp, suy tim phải.
- Biến chứng liên quan đến rối loạn nhịp tim: ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu nhĩ, rung nhĩ.
- Biến chứng liên quan đến tắc mạch: có máu quẩn, máu đông trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, có thể tắc mạch não, tắc mạch chi, tắc mạch vành, tắc mạch thân.
- Biến chứng liên quan đến nhiễm khuẩn: viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp
(Osler), bội nhiễm phổi, thấp tim tái phát.
6. Điều trị.
Bệnh hẹp lỗ van hai lá, dù được điều trị hay không được điều trị, vẫn tiến triển nặng dần, vì vậy cần được chẩn đoán sớm, điều trị đúng nguyên tắc.
6.1. Nguyên tắc:
- Điều trị nguyên nhân gây hẹp lỗ van hai lá.
- Điều trị thấp tim và dự phòng thấp tim tái phát.
- Điều trị tại chỗ hẹp lỗ van hai lá đối với trường hợp hẹp khít đơn thuần. Nếu hẹp lỗ van 2 lá kết hợp với hở van 2 lá nặng thì xem xét chỉ định thay van tim.
- Điều trị nội khoa bằng thuốc cường tim và lợi tiểu, điều trị biến chứng (nếu có).
- Điều trị các biến chứng của hẹp lỗ van hai lá (nếu có).
- Có chế độ sinh hoạt, lao động phù hợp với mức độ suy tim của bệnh nhân.
6.2. Điều trị nội khoa:
- Điều trị suy tim nếu có:
. Hạn chế lao động gắng sức.
. ăn nhạt: hạn chế muối, ăn từ 1-2g/ngày.
. Thuốc cường tim: digitalis không phải là thuốc tốt trong điều trị hẹp lỗ van hai lá. Chỉ dùng khi có suy tim phải và có loạn nhịp hoàn toàn nhanh.
. Nếu suy tim phải, huyết áp thấp có thể kết hợp nhóm amyl cường tim: heptamyl, dopamin. Có thể dùng thuốc chẹn β giao cảm để điều trị nhịp tim nhanh trong hẹp lỗ van hai lá (nếu không có chống chỉ định).
. Thuốc lợi tiểu và nitrates được dùng khi có suy tim phải, tăng áp lực động mạch phổi. Thuốc lợi tiểu nên dùng là lasix, hypothyazit. Chú ý bồi phụ đủ K+ để tránh hạ K+ máu.
- Điều trị tắc mạch:
Hẹp lỗ van 2 lá hay gặp các biến chứng tắc mạch ở động mạch não, động mạch vành, động mạch phổi. Nhất là trong hẹp lỗ van 2 lá có loạn nhịp hoàn toàn thì cần điều trị dự phòng tắc mạch bằng heparin, fraxiparin, sintrom, aspegic.
- Điều trị loạn nhịp bằng thuốc hay bằng sốc điện để đưa nhịp tim về nhịp xoang, từ đó giúp giảm bớt đi một nguy cơ gây tắc mạch.
6.3. Điều trị ngoại khoa:
Đã có nhiều tiến bộ và có nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa đối với bệnh hẹp lỗ van hai lá:
- Nong van hai lá bằng bóng qua da: là phương pháp có nhiều ưu điểm, bệnh nhân không phải chịu phẫu thuật lớn và nhanh được ra viện; bớt tốn kém về thuốc men và ngày nằm viện. Kết quả khá tốt nếu van còn mềm mại, ít vôi hóa, bệnh nhân không có máu đông ở nhĩ trái.
- Nong van hai lá kín bằng tay hay dụng cụ: phải lựa chọn bệnh nhân bị hẹp lỗ van 2 lá mức độ trung bình và nặng, không có hở lỗ van 2 lá kết hợp, van còn mềm mại, không vôi hóa, không có cục máu đông ở nhĩ trái, không có tiền sử tắc mạch mới (trong vòng 3 tháng), không có Osler và thấp tim đã ổn định.
- Sửa chữa tạo hình van hai lá: phẫu thuật mở cần có tim-phổi nhân tạo. Có thể nong chỗ hẹp van, sửa chữa lá van, mép van, cắt cục sùi, lấy máu đông ở nhĩ trái, khâu lỗ thủng trên van, nối trụ cơ-dây chằng bị đứt.
- Thay van hai lá: chỉ định khi có tổn thương van kết hợp như hẹp và hở van 2 lá, van 2 lá bị vôi hóa, xơ dày, biến dạng. Có nhiều loại van để thay thế nhưng tốt nhất là thay van đồng loại vì có nhiều ưu điểm hơn van nhân tạo, ít gây biến chứng tắc mạch hơn, đây là hướng đang phát triển trong tương lai.
- Dù nong van hay thay van thì vẫn cần phối hợp tốt giữa nội-ngoại khoa, dự phòng thấp tim tái phát, dự phòng và điều trị tốt viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp, điều trị suy tim, điều trị chống đông máu, điều trị loạn nhịp tim để kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân và nâng cao hiệu quả điều trị bệnh hẹp lỗ van hai lá.
