Viêm màng ngoài tim
( Pericarditis)
TS. Ng. Oanh Oanh (Bệnh học nội khoa HVQY)
1. Đại cương.1.1. Sơ lược giải phẫu và sinh lý màng ngoài tim:
- Màng ngoài tim (MNT) bao bọc quanh tim, là một túi kín gồm 2 bao: bao sợi bên ngoài được gắn với các tổ chức xung quanh nhờ các dây chằng; bao thanh mạc bên trong gồm 2 lá: lá thành và lá tạng. Cấu tạo của lá thành và lá tạng gồm một lớp tế bào trung biểu mô, có chức năng tiết dịch và hấp thu dịch. Bình thường khoang MNT có khoảng 20-30 ml dịch, là sản phẩm siêu lọc của huyết tương. Lớp dịch này giúp MNT trượt lên nhau mà không tạo ra tiếng cọ.
- MNT có 3 chức năng chính:
. Bảo vệ, che phủ cho tim, tạo áp lực âm tính giúp máu đổ đầy các buồng thất trong thì tâm trương, tránh cho tim giãn đột ngột trong trường hợp bệnh lý.
. Tạo ranh giới giữa tim với phổi và các cơ quan khác gần kề, chống lại các tổn thương nhiễm trùng, các bệnh lý ác tính của trung thất, phế quản-phổi.
. MNT là vùng phản xạ quan trọng liên quan đến các phản xạ về tim mạch và hô hấp.
1.2. Sinh lý bệnh viêm màng ngoài tim:
- MNT khi bị viêm có thể gây nên tràn dịch màng ngoài tim (TDMNT) và có thể dẫn đến ép tim nếu lượng dịch MNT tăng nhanh.
- MNT viêm dẫn đến dày dính MNT, làm hạn chế sự giãn ra của các buồng tim, gây ảnh hưởng
đến chức năng tâm trương của tim.
- Khi các buồng tim bị ép lại, đặc biệt là thất phải, gây ứ máu tĩnh mạch do máu về thất phải bị cản trở. Vì vậy về mặt huyết động sẽ có hai rối loạn cơ bản: tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi và giảm cung lượng tim.
1.3. Giải phẫu bệnh :
Hình ảnh giải phẫu bệnh lý phụ thuộc vào từng nguyên nhân gây bệnh, có 3 hình thái cơ bản:
- Viêm MNT khô: MNT không nhẵn mà bị sần sùi giống như lưỡi mèo, do các sợi thanh-tơ
huyết tạo thành.
- Viêm MNT tràn dịch: lượng dịch thay đổi từ vài mililít đến hàng ngàn mililít. Có thể dịch màu vàng chanh, dịch huyết thanh-máu, hay dịch mủ.
- Viêm MNT co thắt: MNT rất dày, xơ hóa, dính chặt vào cơ tim, có thể lắng đọng chất vôi ở MNT.
2. Nguyên nhân của viêm màng ngoài tim.
Có thể xếp vào 3 nhóm chính:
2.1. Viêm MNT do nhiễm trùng
- Virut (Coxsackie A, B; Hepatis; HIV...).
- Mủ MNT (phế cầu, tụ cầu, liên cầu...).
- Lao.
- Nấm.
- Nhiễm khuẩn khác: giang mai, ký sinh trùng.
2.2. Viêm màng ngoài tim không phải do nhiễm trùng:
- Nhồi máu cơ tim cấp tính.
- Tăng urê máu.
- Các khối u: có thể u tiên phát MNT hoặc ung thư di căn từ nơi khác đến MNT.
- Suy chức năng tuyến giáp.
- Tăng cholesterol máu.
- Dưỡng chấp MNT.
- Chấn thương tim.
- Phình bóc tách gốc động mạch chủ.
- Viêm MNT có yếu tố gia đình.
- Viêm MNT cấp tính tự phát.
2.3. Viêm MNT liên quan đến tăng cảm và miễn dịch:
- Thấp tim.
- Bệnh collagen.
- Do thuốc.
- Sau tổn thương tim:
. Hội chứng sau nhồi máu cơ tim.
. Sau phẫu thuật MNT
. Sau chấn thương tim
3. Lâm sàng.
Chỉ đề cập đến viêm màng ngoài tim có tràn dịch.
+ Triệu chứng toàn thân: thường không đặc hiệu, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. Có thể gặp các triệu chứng: sốt, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân.
+ Triệu chứng cơ năng:
- Đau tức ngực là triệu chứng thường gặp, nhưng không phải lúc nào cũng có. Đau thường là vùng trước tim hoặc sau xương ức, có thể lan ra sau lưng hoặc lên cổ; thường đau tăng khi bệnh nhân hít sâu, ho; mức độ đau có thể nhiều hoặc ít, đôi khi bệnh nhân có cảm giác bị đè ép trong lồng ngực.
- Khó thở: khó thở khi gắng sức, về sau khó thở tăng dần, thường khó thở nhanh nông; khi có chèn ép tim thì khó thở dữ dội.
- Các triệu chứng khác ít gặp hơn: ho khan, khó nuốt, nấc.
+ Triệu chứng thực thể:
- Nhìn và sờ: không thấy mỏm tim đập hoặc đập rất yếu.
- Gõ: diện đục của tim thường to ra.
- Nhịp tim thường nhanh nhỏ, tiếng tim nghe mờ hoặc rất khó nghe.
- Có thể nghe thấy tiếng cọ MNT. Tiếng cọ MNT là một dấu hiệu đặc trưng của viêm MNT, nhưng tiếng cọ thường thay đổi theo thời gian, theo quá trình điều trị.
- Thay đổi huyết áp: thường huyết áp tâm thu thấp, huyết áp tâm trương bình thường hoặc tăng nhẹ, huyết áp hiệu số giảm (huyết áp kẹt).
- Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù hai chi dưới, áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng > 25 cmH2O.
- Nếu lượng dịch xuất hiện nhiều và nhanh thì có dấu hiệu mạch nghịch thường: bệnh nhân hít vào thì mạch lại nhỏ đi, và huyết áp hạ ≤ 10 mmHg so với thì thở ra.
4. Cận lâm sàng.
41. X quang: chiếu X quang tim-phổi là xét nghiệm giúp ích cho chẩn đoán TDMNT. X quang bao gồm hình ảnh: bóng tim to, đập yếu hoặc gần như không đập, thấy hình ảnh hai bóng (bóng tim phía trong, bóng dịch phía ngoài).
- Chụp X quang tim-phổi: hình ảnh tim to bè sang hai bên, cuống tim ngắn tạo hình quả bầu, bờ tim rõ nét, có thể thấy hình hai bờ tim: bờ trong là bóng tim, bờ ngoài là MNT chứa dịch. Đôi khi thấy một vài chỗ vôi hóa ở MNT.
- Nếu chụp X quang có bơm khí sau khi hút hết dịch MNT có thể thấy hình ảnh MNT dày, hoặc u ở MNT.
4.2. Điện tâm đồ:
Thường gặp một số các rối loạn sau nhưng không đặc hiệu:
+ Giảm điện thế ở đạo trình mẫu hoặc đạo trình ngực với tổng giá trị tuyệt đối |R+S | ở đạo trình mẫu ≤ 5 mm, đạo trình ngực ≤ 7 mm.
+ Rối loạn về tái cực thất, biến đổi về đoạn ST, sóng T là hay gặp. Người ta thấy ST chênh lên đồng hướng ở các chuyển đạo trước tim từ V1 đến V6, hiện tượng này được giải thích là do viêm thượng tâm mạc trên một diện rộng, khác với hình ảnh nhồi máu cơ tim thường có hình ảnh soi gương của đoạn ST và T.
Những rối loạn tái cực của đoạn ST và T có thể được chia thành 4 giai đoạn:
- Giai đoạn I: ST chênh lên với sóng T (+).
- Giai đoạn II: sóng T dẹt thường sau 24 - 48h.
- Giai đoạn III: ST đẳng điện, sóng T ( - ).
- Giai đoạn IV: các sóng ECG trở về bình thường.
+ Cũng có thể gặp các rối loạn nhịp khác như: rung nhĩ, cuồng động nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ.
4.3. Siêu âm tim:
Siêu âm tim giúp cho chẩn đoán xác định có dịch màng ngoài tim; chẩn đoán phân biệt TDMNT với tràn dịch màng phổi trái mức độ nặng.
- Khi tràn dịch màng ngoài tim sẽ thấy:
. Khoảng trống siêu âm phía sau thất trái, hoặc tràn dịch nhiều thì thấy cả khoảng trống siêu âm phía sau thất phải. Nếu khoảng trống siêu âm càng lớn thì lượng dịch càng nhiều.
. Lá thành màng ngoài tim giảm hoặc mất vận động.
. Tăng vận động của thành sau thất trái và vách liên thất.
. Có thể thấy dấu hiệu ép nhĩ phải, thất phải; hoặc nhĩ trái, thất trái trong TDMNT có ép tim.
. Có rối loạn một số chức năng tim như: giảm đầy máu tâm trương, giảm cung lượng tim, giảm thể tích nhát bóp; thay đổi biên độ sóng A, sóng E; thay đổi các đường kính của buồng tim theo hô hấp.
4.4. Các xét nghiệm máu:
Kết quả xét nghiệm máu phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, thường thấy các biểu hiện của viêm: bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng, fibrinogen tăng.
Các xét nghiệm đặc trưng khác phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh: cấy máu tìm vi khuẩn trong máu và trong dịch màng ngoài tim; cấy tìm vi khuẩn lao trong tràn dịch màng ngoài tim; làm xét nghiệm ASLO, xét nghiệm Mantoux...
4.5. Chọc dò màng ngoài tim:
Là một biện pháp để chẩn đoán xác định có TDMNT và giúp chẩn đoán nguyên nhân TDMNT thông qua việc xét nghiệm tế bào, sinh hóa, vi khuẩn, miễn dịch của dịch màng ngoài tim.
Chọc dịch màng ngoài tim là kỹ thuật cấp cứu khi có chèn ép tim cấp.
Có nhiều vị trí chọc dịch màng ngoài tim, nhưng vị trí hay được dùng chọc dịch là:
- Đường Dieulafoy: điểm chọc kim ở liên sườn V trái, cách bờ trái xương ức 4-5 cm.
- Đường Marfan: dưới mũi ức 1-2 cm, trên đường trắng giữa.
Sau chọc dịch màng ngoài tim có thể bơm một lượng khí vào khoang màng ngoài tim và chụp lại X quang tim để xác định độ dày màng ngoài tim, hoặc tìm khối u màng ngoài tim.
+ Sau chọc dịch MNT, dịch màng ngoài tim sẽ được lấy để làm một số xét nghiệm:
- Xét nghiệm tế bào, công thức tế bào, tế bào lạ.
- Xét nghiệm sinh hóa dịch MNT: protein, phản ứng Rivalta, glucoza, natriclorua.
- Xét nghiệm vi khuẩn dịch MNT: cấy khuẩn, cấy lao, soi tìm BK, cấy nấm.
- Xét nghiệm miễn dịch dịch MNT: phát hiện kháng thể kháng lao, CPR.
- Có thể làm xét nghiệm giải phẫu bệnh MNT qua lấy tổ chức MNT khi phẫu thuật hoặc sinh thiết MNT (nếu điều kiện cho phép).
Từ các kết quả xét nghiệm dịch MNT sẽ giúp định hướng nguyên nhân TDMNT và có phương pháp điều trị phù hợp theo từng nguyên nhân cụ thể.
5. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.
5.1. Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán xác định tràn dịch màng ngoài tim dựa vào siêu âm tim. Siêu âm tim là phương pháp có độ nhạy, độ đặc hiệu cao để chẩn đoán TDMNT. Siêu âm tim có khả năng phát hiện được TDMNT ngay khi lượng dịch rất ít trên 20ml.
+ Siêu âm TM:
- Khoảng trống siêu âm ở mặt sau của tim.
- Lá thành màng ngoài tim giảm hoặc mất vận động.
+ Siêu âm 2 bình diện:
- Khoảng trống siêu âm ở mặt trước thất phải, ở mỏm tim hoặc ở phía sau thất trái.
- Lá thành màng ngoài tim giảm hoặc mất vận động.
- Có thể có hình ảnh ép nhĩ phải và thất phải trong thì tâm trương.
- Siêu âm tim giúp ước lượng mức độ TDMNT:
. TDMNT mức độ nhẹ: khoảng trống siêu âm chỉ có ở sau tim ≤ 1cm.
. TDMNT mức độ trung bình: khoảng trống siêu âm cả trước và sau tim ≤ 1cm.
. TDMNT mức độ nặng: khoảng trống siêu âm cả trước và sau tim > 1cm.
5.2. Chẩn đoán phân biệt:
Tràn dịch màng ngoài tim cần được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý sau:
- Tim to do suy tim, do viêm cơ tim: thường có các tạp âm khi nghe tim, có rối loạn nhịp tim, ngoại tâm thu, có dấu hiệu dày thất hoặc dày nhĩ. Siêu âm tim giúp chẩn đoán phân biệt các bệnh lý tim mạch thực thể với tràn dịch màng ngoài tim.
- Nhồi máu cơ tim: có thể có đau vùng trước tim, 1-2 ngày sau có thể có tiếng cọ màng ngoài tim, bệnh thường xuất hiện đột ngột hơn; điện tim có biến đổi đặc hiệu: có sóng Q sâu và rộng, ST chênh lên, có hình ảnh soi gương, có sóng Pardee điển hình; men tim tăng, SGOT, CPK, Troponin- T...
- Tràn dịch màng phổi trái mức độ nhiều:
. Có hội chứng 3 giảm trên lâm sàng.
. X quang: hình ảnh tràn dịch màng phổi.
. Có tiếng cọ màng phổi mất đi khi nín thở.
6. Diễn biến bệnh:
Diễn biến bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và điều trị, thông thường có một số khả năng sau:
- Tràn dịch màng ngoài tim có ép tim do khối lượng dịch tăng nhanh một cách đột ngột và áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao. Bệnh nhân khó thở dữ dội, thở nhanh nông, vã mồ hôi, da tái nhợt, huyết áp kẹt hoặc không đo được; gan to, tĩnh mạch cổ nổi, áp lực tĩnh mạch tăng cao > 30 cmH2O, có mạch nghịch thường. Bệnh nhân cần được chọc tháo dịch cấp cứu, đây là chỉ định tuyệt đối để cứu sống bệnh nhân.
- Viêm màng ngoài tim co thắt: màng ngoài tim bị viêm, dày lên, nhiễm vôi, bóp chặt vào tim làm tim không giãn được trong thì tâm trương. Vì vậy, triệu chứng ứ trệ tĩnh mạch nổi bật, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, huyết áp thấp do giảm cung lượng tim, da xạm, môi tím. Các triệu chứng trên được mô tả trong hội chứng Pick (Pick syndrom):
. X quang: tim không to hoặc to ít, di động kém, bờ rõ nét, có thể thấy vệt vôi mỏng ở một số vùng của tim. Nếu bệnh nhân được mổ ở giai đoạn này đã là muộn vì dễ rách cơ tim do MNT cứng và dính sát vào cơ tim.
. Điện tim: có thể có rung nhĩ, sóng T dẹt, điện thế thấp ở các chuyển đạo mẫu.
. Siêu âm tim: có thể thấy màng ngoài tim dày lên tạo hình ảnh đường ray, thấy vôi hóa màng ngoài tim.
- Tràn dịch màng ngoài tim mạn tính: bệnh nhân còn tồn tại dịch MNT số lượng ít trong một thời gian dài, triệu chứng lâm sàng không có gì đặc biệt, không có biến chứng ép tim.
7. Điều trị viêm màng ngoài tim.
7.1. Điều trị theo nguyên nhân:
Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà có biện pháp điều trị khác nhau:
- Viêm màng ngoài tim cấp do vi rut: có thể dùng kháng sinh và corticoid trong vòng 2-3 tuần:
. Ampicilin 2 g/ngày.
. Prednisolon 20 mg/ngày.
. Aspirin 0,5-1g/ngày.
- Viêm màng ngoài tim do lao: điều trị theo phác đồ chống lao có hệ thống, thường phối hợp các thuốc kháng lao: rifampicin, streptomycin, ethambuton, rimifon, pyrarinamide.
Liều lượng thuốc dùng theo cân nặng của bệnh nhân. Thường dùng liều tấn công trong vòng hai tháng đầu và dùng liều củng cố 6 tháng tiếp theo. Theo dõi bệnh nhân sau điều trị trong vòng 1-
2 năm. Nếu có biểu hiện viêm MNT mạn tính co thắt thì nên có chỉ định phẫu thuật sớm.
- Viêm màng ngoài tim do thấp tim: dùng corticoit và penixilin theo phác đồ điều trị thấp tim, thường thấy dịch MNT hấp thu nhanh sau điều trị.
- Viêm màng ngoài tim mủ: dẫn lưu mủ sớm, dùng kháng sinh đặc hiệu theo kháng sinh đồ. Nên có chỉ định phẫu thật cắt bỏ màng ngoài tim sớm, để đề phòng biến chứng viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính.
7.2. Điều trị triệu chứng:
- Đau ngực: có thể dùng các thuốc giảm đau như aspirin, diclofenac, thuốc an thần ...
- Điều trị chống viêm dính màng ngoài tim: αchymotripsin, indomethacin, prednisolon ...
- Điều trị triệu chứng ứ trệ tuần hoàn: biện pháp tốt nhất là chọc tháo dịch màng ngoài tim, giải phóng chèn ép tim sẽ làm giảm và mất ứ trệ tĩnh mạch.
- Các thuốc lợi tiểu và cường tim được dùng trong một số trường hợp cụ thể (nếu cần).
7.3. Điều trị phẫu thuật:
Đối với viêm màng ngoài tim mạn tính co thắt, phẫu thuật bóc màng ngoài tim là biện pháp chủ yếu nhất để cải thiện tình trạng rối loạn huyết động của bệnh nhân. Tốt nhất là bóc toàn bộ màng ngoài tim đã bị viêm dày, nếu không được thì bóc cửa sổ một số vùng có thể bóc được.
Nếu bệnh nhân đến điều trị ở giai đoạn muộn, màng ngoài tim dày, cứng, dính sát vào cơ tim thì rất khó bóc triệt để màng ngoài tim vì dễ gây rách cơ tim và có biến chứng nguy hiểm sau phẫu thuật.
