Ngừng tuần hoàn
(Cardiac arrest)
(Cardiac arrest)
TS. Ng. Oanh Oanh (Bệnh học nội khoa HVQY)
1. Đại cương.1.1. Khái niệm:
Ngừng tuần hoàn là tình trạng tim ngừng đập hoặc đập không có hiệu quả dẫn đến suy giảm hoặc mất chức năng cơ học của tim, làm giảm trầm trọng hoặc mất hoàn toàn dòng máu đến các cơ quan của cơ thể, đặc biệt là: não, tim, thân. Nếu ngừng tuần hoàn kéo dài > 5 phút sẽ gây hoại tử tổ chức không hồi phục và dẫn đến tử vong do thiếu ôxy trầm trọng tất cả các cơ quan, tổ chức.
Hiện nay do sự tiến bộ về hồi sức cấp cứu, về tạo nhịp tim và kỹ thuật sốc điện nên tỷ lệ cứu sống bệnh nhân bị ngừng tuần hoàn ngày càng được nâng cao.
1.2. Nguyên nhân ngừng tuần hoàn:
Có rất nhiều nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn, trong đó chủ yếu là nguyên nhân về tim-mạch, nhưng có một tỷ lệ nhất định không xác định được nguyên nhân.
1.2.1. Nguyên nhân nội khoa:
Có rất nhiều nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn, có thể tóm tắt một số nguyên nhân chính như sau:
1.2.1.1. Nguyên nhân do bệnh tim-mạch:
- Rung thất, nhịp nhanh thất, cuồng thất: chiếm tỉ lệ khoảng 75% các trường hợp rối loạn nhịp tim trong ngừng tuần hoàn.
- Loạn nhịp tim chậm, vô tâm thu, các blốc tim, hội chứng yếu nút xoang: chiếm tỉ lệ khoảng
25% các trường hợp.
- Giảm rõ rệt đột ngột cung lượng tim: tắc động mạch phổi rộng, chèn ép tim cấp.
- Giảm đột ngột khả năng co bóp cơ tim: nhồi máu cơ tim cấp, hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng, đợt cấp tính của suy tim mạn, viêm cơ tim toàn bộ.
1.2.1.2. Ngừng tim do phản xạ:
- Do hoạt hóa các phản xạ ức chế vận mạch: gây giảm huyết áp đột ngột và nhịp tim chậm.
Có thể xảy ra trong: tắc động mạch phổi rộng, hội chứng quá mẫn xoang cảnh, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát.
- Các thủ thuật ở vùng cổ: xoa xoang cảnh, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn...
- Các phản xạ cường phó giao cảm trong khi làm các thủ thuật khác.
1.2.1.3. Dùng quá liều các thuốc chữa loạn nhịp tim hoặc dùng không đúng quy cách các thuốc:
quinidin, digitalis, dùng lợi tiểu mà không bồi phụ kali.
1.2.1.4. Do tai biến mạch máu não:
Tai biến mạch máu não làm tăng áp lực nội sọ, tụt não gây ngừng thở-ngừng tim.
1.2.1.5. Các tai nạn, nhiễm độc:
- Điện giật gây rung thất, ngừng tim.
- Chết đuối: bít tắc đường thở do nước dẫn đến ngừng thở-ngừng tim.
- Ngộ độc các chất: phụ tử (aconit), nọc cóc gây rung thất và ngừng tim.
1.2.1.6. Suy hô hấp cấp do nhiều nguyên nhân:
Là nguyên nhân hay gặp tại các khoa lâm sàng và hồi sức; bệnh nhân suy hô hấp dẫn đến ngừng hô hấp-ngừng tuần hoàn.
1.2.2. Nguyên nhân ngoại khoa:
- Ngừng tuần hoàn xảy ra trong lúc đang phẫu thuật do tai nạn gây mê, hoặc do mất máu quá
nhiều dẫn đến thiếu ôxy tổ chức gây ngừng tuần hoàn.
- Đa chấn thương, chấn thương sọ não, sốc nặng gây ngừng tuần hoàn.
1.2.3. Cơchế bệnh sinh của ngừng tuần hoàn:
- Hoạt động của não phụ thuộc vào cung lượng máu lên não, sự cung cấp ôxy và glucoza của tim.
Cứ mỗi một phút, 100g não cần 55ml máu. Glucoza dự trữ ở não đảm bảo cung cấp glucoza cho tế bào não hoạt động tiếp tục trong 2 phút sau khi ngừng tuần hoàn, nhưng ý thức thì mất đi sau 8-10 giây sau khi ngừng tuần hoàn.
- Khi cung lượng máu lên não giảm khoảng 1/3 so với cung lượng máu lên não bình thường, tức là khoảng 25 ml /100g chất xám (bình thường là 75 ml/100g chất xám), lúc này điện não có nhiều sóng chậm; khi cung lượng máu lên não giảm còn 15 ml/100g chất xám thì điện não đẳng điện. Tổ chức não sẽ không hồi phục nếu ngừng tuần hoàn kéo dài 5 phút, tuy nhiên tim vẫn còn đập từ 2-3 giờ trong tình trạng thiếu ôxy.
- Ngừng tuần hoàn dẫn đến:
. Toan chuyển hóa, tăng axit lactic, tăng kali máu.
. Các thay đổi trên lại là nguyên nhân tác động trở lại gây ngừng tuần hoàn, tạo ra một vòng luẩn quẩn bệnh lý trong ngừng tuần hoàn.
- Ngừng tuần hoàn có thể bắt đầu bằng:
. Vô tâm thu.
. Rung thất.
. Tim bóp không hiệu quả trong mất máu cấp mức độ nặng, nhịp tự thất, phân ly điện cơ.
2. Lâm sàng.
- Bệnh nhân đột ngột mất ý thức, có thể có co giật, đái ra quần, mất vận động.
- Không nghe được tim đập, mất mạch cảnh và mạch bẹn.
- Không đo được huyết áp.
- Ngừng thở: thường xảy ra trước 1 phút khi ngừng tim, lồng ngực không cử động, không có rì rào phế nang.
- Da và niêm mạc tím tái, vã mồ hôi lạnh.
- Mắt trợn ngược, đồng tử giãn.
- Mất tất cả các phản xạ.
- Thân nhiệt hạ thấp.
- ECG: có thể thấy rung thất hoặc phân ly điện cơ, tâm thu không hiệu quả; chỉ thấy sóng P mà không thấy phức bộ QRS hoặc là QRS biên độ rất thấp, giãn rộng(nhịp tự thất); biên độ QRS thấp dần đến 0,5 mv cho đến khi ngừng hẳn, vô tâm thu, điện tim đẳng điện.
3. Chẩn đoán.
Cần chẩn đoán ngay dựa vào ba dấu hiệu chính sau:
- Mất ý thức đột ngột.
- Ngừng thở đột ngột.
- Mất mạch cảnh và mạch bẹn.
4. Điều trị.
Cấp cứu ngừng tuần hoàn là một cấp cứu khẩn cấp vì bệnh nhân chỉ phục hồi chức năng não nếu cấp cứu kịp thời trước 5 phút. Tiến hành hồi sinh tim- phổi- não cùng một lúc mới có thể cứu sống bệnh nhân.
+ Phục hồi chức năng sống cơ bản gồm ba bước:
- Khai thông đường thở: lấy hết đờm dãi và dị vật trong đường thở.
- Hô hấp hỗ trợ: có thể thổi miệng- miệng, miệng- mũi, hô hấp nhân tạo qua mask, qua bóng ambu, đặt nội khí quản thở máy.
- Hỗ trợ tuần hoàn: vỗ mạnh vùng trước tim 3-5 cái, kích thích cơ học này có thể làm tim
đập lại hoặc cắt vòng vào lại của rung thất. Phối hợp ép tim ngoài lồng ngực với hô hấp nhân tạo với tần số 60-80 nhịp/phút, xen kẽ 16-20 nhịp hô hấp hỗ trợ/phút, kết hợp với thở ôxy 5 -10 lít/phút.
- Cấp cứu theo từng nguyên nhân của ngừng tim qua thăm khám nhanh và điện tim.
4.1. Cấp cứu nhanh thất và rung thất:
- Ngừng tim do rung thất: nếu có trang bị và chẩn đoán rõ thì cấp cứu ngay bằng sốc điện vì có nhiều trường hợp có kết quả tốt:
. Sốc điện không đồng bộ, dòng điện 1 chiều, với mức năng lượng 200-250-300-360w/s.
. Dùng thuốc: lidocain 1mg/kg/tĩnh mạch, sau đó duy trì dịch truyền lidocain 1-5 mg/kg/giờ, pha trong huyết thanh ngọt 5%.
. Hoặc procainnamid 20mg cách mỗi 5 phút, với tổng liều 1g; duy trì tĩnh mạch ở liều 2-6 mg/1phút/kg.
Nếu có xoắn đỉnh thì phải bồi phụ thêm Mg++, K+ : panangin 1-2 ống, tiêm tĩnh mạch.
4.2. Vô tâm thu và phân ly điện cơ:
- Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm vào buồng tim các thuốc sau:
. Atropin 1/2- 1/4 mg.
. Adrenalin 0,5-1mg tiêm tĩnh mạch hoặc buồng tim; có thể tiêm nhắc lại nhiều lần.
. Noradrenalin 1mg hoặc isuprel 0,2 mg tiêm buồng tim.
- Tạo nhịp tim nếu có đủ điều kiện.
- Chống nhiễm toan:
Khi ngừng tim, quá trình chuyển hóa chủ yếu là yếm khí, nồng độ axit lactic trong cơ thể sẽ tăng cao, 1 phút ngừng tim thì lượng axit lactic sẽ tương đương khoảng 1mEq/kg. Vì vậy phải cân bằng kiềm-toan bằng dung dịch kiềm 1 mEq/kg/phút ngừng tim.
Cách tính dung dịch natri bicacbonat bù khi ngừng tim:
Số ml NaHCO3 8,4% =
TLCT ~ số phút ngừng tim
10
Trong đó: TLCT là trọng lượng cơ thể bệnh nhân.
4.3. Xử trí tiếp sau cấp cứu ngừng tuần hoàn:
Giai đoạn này vẫn cần theo dõi sát vì vẫn có nguy cơ cao gây ngừng tim trở lại:
- Nếu nhịp nhanh kịch phát trên thất: digoxin 1/2mg-1mg + 10ml dung dịch glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm.
- Nhịp chậm xoang, blốc nhĩ-thất cấp II- III:
. Ephedrine 0,01 ~ 1 - 2 ống, tiêm bắp thịt.
. Atropin 1-2 mg/24 giờ.
. Isuprel 1 mg-1,5 mg/24h, pha dịch truyền tĩnh mạch, tốc độ phù hợp duy trì nhịp tim 60- 80 chu kỳ/phút.
. Tạo nhịp tim nếu có đủ điều kiện
- Có thể dùng depersolon, solumedrol, tùy theo từng trường hợp cấp cứu.
- Dopamin, dobutamin, dobutrex...để duy trì huyết áp tâm thu trên 90mmHg.
- Dự phòng rung thất tái phát: cordaron 200mg, liều 300-600-900 mg/24h.
- Cấy máy sốc điện tự động hoặc máy tạo nhịp tim nếu có đủ điều kiện.
- Chống ùn tắc đờm rãi.
4.4. Tiên lượng và biến chứng khi cấp cứu ngừng tim:
- Nếu ngừng tim đã sau 4-5 phút thì rất khó hồi phục vì đã có tổn thương não thực thể. Nếu ngừng tim sau 10-15 phút thì bắt đầu tổn thương thực thể ở các cơ quan ngoại vi.
- Khả năng cấp cứu thành công phụ thuộc vào thời gian cấp cứu sớm và phương pháp cấp cứu đúng. Nếu nguyên nhân do nhịp nhanh thất hay blốc nhĩ-thất độ III thì tiên lượng tốt hơn; nếu ngừng tim do vô tâm thu thì tỷ lệ cứu sống bệnh nhân rất thấp 5-10%.
- Biến chứng có thể gặp khi cấp cứu ngừng tim:
. Gãy xương sườn.
. Tràn máu màng ngoài tim gây ép tim.
. Tràn máu màng phổi-phổi, vỡ phế nang.
. Vỡ gan, vỡ lách.
. Đứt vỡ động mạch vành, động mạch vú trong, động mạch liên sườn; vỡ phình bóc tách động mạch chủ.
- Cấp cứu khoảng 45-50 phút ở bệnh nhân suy tim cấp và mạn mà không kết quả thì ngừng cấp cứu. Đối với bệnh nhân chết đuối, điện giật thì cần cấp cứu nếu không có hiệu quả 1-2 giờ mới được dừng.
- Tiêu chuẩn để đánh giá tử vong (ngừng công việc cấp cứu bệnh nhân):
. Đồng tử giãn > 6mm, không còn phản xạ với ánh sáng, da và niêm mạc tím, thân nhiệt <35oC.
. ECG: đẳng điện kéo dài từ 30 giây-1 phút.
. Điện não: đẳng điện.
