THẬN VÀ CÓ THAI
Từ lâu, bệnh thận và tăng huyết áp là những yếu tố nguy cơ, đôi khi gây chết người cho cả mẹ và thai nhi.
Ngày nay, phần lớn những phụ nữ có bệnh thận lại có thai, có thể đẻ thường vì y học hiểu biết kỹ hơn các thay đổi sinh lý khi thai nghén và có các phương pháp phòng ngừa, điều trị hữu hiệu các biến chứng thai sản.
1. Những thay đổi giải phẫu của thận và đường bài niệu khi có thai:
- Hai thận tăng thể tích, dài thêm khoảng 1cm và nặng thêm khoảng 4,5g do tăng tưới máu nhu mô thận và tổ chức kẽ,
- Đài thận, bể thận và niệu quản hơi giãn, đặc biệt ở thận phải. Người ta còn phát hiện sự trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản do chèn ép của thai nhi và giảm trương lực do tác dụng của một số nội tiết tố. Hậu quả chính của sự giãn này là ứ đọng nước tiểu, dẫn đến nhiễm khuẩn tiết niệu cao (viêm thận - bể thận cấp tính) và nhiễm khuẩn tiết niệu thấp (viêm bàng quang, niệu đạo).
Sau đẻ 3 tháng vẫn còn hiện tượng thận tăng kích thước và tăng trọng lượng.
2. Những thay đổi huyết động khi có thai:
a. Huyết động toàn thân:
Ở phụ nữ bình thường, khi thai nghén trong 3 tháng đầu có hiện tượng huyết áp giảm, sau đó mới trở lại giới hạn bình thường cho đến khi đẻ, huyết áp ở mức 140/90 mmHg. Người ta giải thích sự giảm huyết áp này là do giảm sức cản mạch máu ngoại vi gây tăng cung lượng tim để đảm bảo tưới máu tăng dần cho động mạch tử cung giúp cho thai phát triển bình thường. Ngoài ra còn có hiện tượng ứ nước và muối với cân bằng Na+ (+) khoảng 900 mmol, trọng lượng cơ thể tăng khoảng 12,5kg. Thể tích huyết tương tăng từ 30-50% (tương đương 1,5 lít). Ngược lại, nước của dịch kẽ tăng ít. Vì vậy, thường gặp phù sinh lý ở phụ nữ có thai bình thường.
b. Huyết động tại thận:
- Tăng lưu lượng lọc cầu thận và lưu lượng máu tưới thận. Hai lưu lượng này tăng từ 30-50% trong thời kỳ thai nghén, tăng sớm và tồn tại đến khi sinh đẻ. Mức lọc cầu thận có thể đạt đến 180 ml/phút.
- Tăng lưu lượng tưới máu sớm do tăng cung lượng tim xảy ra từ tuần thứ 3-4 khi có thai, sau đó tăng thể tích ngoài tế bào và thể tích máu. Hiện tượng máu bị pha loãng này làm giảm nồng độ albumin và áp lực keo, áp lực thẩm thấu huyết tương.
- Sự bất thường của tổng hợp các nội tiết tố có tác dụng co mạch hay các thụ thể của vỏ thận (renin, prostaglandin …) được cho là nguyên nhân chính của các thay đổi huyết động tại thận.
Một số kết quả thực nghiệm thu được ở chuột có thai chỉ ra rằng: sự thay đổi đầu tiên của tăng lưu lượng tưới máu thận là giãn mạch rồi gây ra giảm sức cản trong thận, giới hạn áp lực lọc trong cầu thận.
c. Hậu quả của thay đổi huyết động ở phụ nữ có thai:
- Giảm creatinin huyết tương.
- Giảm urê huyết tương do máu bị pha loãng và giảm tái hấp thu ở ống thận.
- Giảm acid uric có giá trị tiên lượng tưới máu rau thai giảm với nguy cơ thai teo đét và thai chết lưu.
- Tăng thể tích và dịch ở các khoang. Khi có thai, trọng lượng cơ thể sinh lý tăng khoảng 10-12 kg; sự tăng này là do tăng 6-8 lít nước trong đó 4-6 lít ở khoang ngoài tế bào. Thể tích huyết tương tăng gấp đôi, đây là hiện tượng sinh lý bình thường, vì vậy không cần bất cứ biện pháp nào để can thiệp làm giảm thể tích ngoài tế bào; nếu can thiệp sẽ dẫn đến giảm cấp máu rau thai gây nguy cơ cho thai nhi.
II. NHỮNG BIỂU HIỆN BỆNH LÝ THẬN VÀ TĂNG HUYẾT ÁP, HẬU QUẢ CỦA THAY ĐỔI SINH LÝ THẬN KHI CÓ THAI
1. Nhiễm khuẩn tiết niệu:
Khi có thai có thể bị nhiễm khuẩn tiết niệu do trương lực giảm và giãn đường bài niệu, gặp ở 5-10% phụ nữ có thai. Các loại vi khuẩn thường gặp là E.Coli, ít gặp các loại Enterobacter khác: Proteus, Klebsiella, Enterococcus, liên cầu … Có nguy cơ dẫn đến các tai biến sản khoa: đẻ non, thai chết lưu, thai bé … do nhiễm khuẩn máu.
* Nhiễm khuẩn tiết niệu thấp:
- Dấu hiệu lâm sàng thường gặp là: sốt nhẹ, nhiệt độ < 38°C, nổi bật là hội chứng bàng quang: đau dưới gò mu, đái buốt, đái rắt, đái đục, đái khó …
- Trong nước tiểu có ít protein nhưng nhiều bạch cầu (> 10 BC/mm3) và vi khuẩn > 105/ml nước tiểu.
- Điều trị kháng sinh từ 7-10 ngày bằng nhóm bêta lactam vì ít gây độc với thận (Amino-penicillin hay Cephalosporin thế hệ 3, đường uống). Nếu dị ứng, dùng Co-trimoxazol (Bactrim, Biseptol) hoặc Nitrofurantoin (trừ khi có thai tháng thứ 8-9), không nên dùng kháng sinh nhóm Aminosid và nhóm Quinolon.
* Viêm thận bể thận cấp tính:
- Dấu hiệu lâm sàng: sốt cao, có thể do nhiễm khuẩn máu; đau lưng, hội chứng bàng quang; có thể có các triệu chứng khác: đau bụng, rối loạn tiêu hóa …
- Cận lâm sàng cần làm: cấy máu, cấy nước tiểu, sinh hóa và tế bào niệu, siêu âm hệ tiết niệu tìm triệu chứng và nguyên nhân tắc nghẽn.
- Điều trị: nên nhập viện; cho kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp thịt nhóm bêta lactam: ít độc (Unasyn, Augmentin, Cephalosporin thế hệ 3, 4) trong 5-10 ngày.
- Cần theo dõi các biến chứng: nhiễm khuẩn máu, sốc nhiễm khuẩn, áp xe thận, viêm tấy quanh thận, sẩy thai, thai lưu … Nếu là phụ nữ bị tiểu đường, cần chú ý hơn.
2. Tăng huyết áp khi có thai:
Ở phụ nữ bình thường, lúc thai nghén huyết áp trung bình giảm sớm, huyết áp tâm trương giảm khoảng 10mmHg, sự giảm này ổn định từ tháng đầu của thai nghén. Gần ngày sinh, huyết áp trở lại bình thường như trước khi có thai. Sự giảm huyết áp liên quan chặt chẽ với sức cản mạch máu ngoại biên do tăng tổng hợp prostaglandin giãn mạch (PGE2 hay PGI2) hoặc do angiotensin II không có tác dụng trên những thụ thể mạch máu.
Khi phụ nữ có thai, huyết áp > 140/90 mmHg được coi là bệnh lý. Ở vật thí nghiệm, khi gây thiếu máu rau thai bằng cách làm giảm dòng máu do co thắt động mạch chủ sẽ xuất hiện tăng huyết áp và protein niệu. Điều đó giải thích thiếu máu rau thai gây tăng huyết áp chứ không phải tăng huyết áp gây thiếu máu rau thai. Hình như có sự lưu hành trong máu các chất co mạch từ nguồn gốc rau thai, có thể từ nguồn gốc peptid như angiotensin II hoặc lipid như prostaglandin co mạch (PGE2α hay Thromboxan).
Mặt khác, rau thai thiếu máu không những sản xuất các chất co mạch mà còn giải phóng các yếu tố gây đông máu trong lòng mạch (CIVD), tiên lượng rất nặng cho cả mẹ và thai nhi.
Trong tăng huyết áp và thai nghén, người ta chia ra làm 4 nhóm:
- Nhóm 1: tiền sản giật (nhiễm độc thai bất thường). Có biểu hiện phù, tăng huyết áp, protein niệu gặp vào 3 tháng cuối ở phụ nữ trẻ có thai lần đầu.
Về mặt lý thuyết, tình trạng này không tái phát ở những lần có thai sau.
- Nhóm 2: tăng huyết áp mạn tính, ở đây tăng huyết áp gặp trong 3 tháng đầu hoặc 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén hoặc có thể là biểu hiện của tăng huyết áp tiềm tàng nguyên phát hay thứ phát.
- Nhóm 3: tăng huyết áp mạn tính kèm theo sản giật.
- Nhóm 4: tăng huyết áp thoảng qua đơn thuần, tái phát khi có thai hoặc hết sau khi đẻ.
3. Nhiễm độc thai nghén:
a. Các khái niệm:
Người ta phân biệt tăng huyết áp xuất hiện khi có thai không liên quan với các nguyên nhân khác, gọi là tăng huyết áp thai nghén khác với tăng huyết áp có trước (biết hay không biết) và nặng lên khi có thai.
Nhiễm độc thai nghén (NĐTN) hay tiền sản giật là sự phối hợp giữa tăng huyết áp, phù và protein niệu ở 3 tháng cuối của thai kỳ.
Sản giật, đặc hiệu bởi những cơn co giật toàn thân gây nhiều biến chứng trầm trọng làm tử vong cho mẹ và cả thai nhi.
b. Sinh lý bệnh của nhiễm độc thai nghén:
Sự giảm cung lượng tim và thiếu máu cục bộ ở tử cung, rau thai là chủ yếu, xảy ra trước tiên và quan trọng nhất. Sự giải phóng tế bào nuôi (trophoblaste) trong vòng tuần hoàn gây nên giải phóng Thromboblastin và đông máu trong lòng mạch. Hiện tượng này có thể xảy ra ở các mao mạch cầu thận gây suy thận cấp.
Thiếu máu cục bộ ở tử cung, rau thai là do giải phóng các chất co mạch bởi tử cung và có thể thiếu các chất gây giãn mạch loại prostaglandin E2 hay I2 là nguyên nhân của tăng huyết áp. Sự tăng sức cản động mạch ngoại biên làm nặng thêm thiếu máu cục bộ tử cung. Điều này xuất hiện dễ dàng khi:
- Đẻ con so, ở tử cung mạch máu chưa phát triển.
- Nhu cầu oxy nhiều trong thai đôi.
- Giảm thể tích do ăn nhạt và dùng lợi tiểu …
- Co mạch máu bệnh lý ở đái tháo đường, xơ hóa mạch máu trong nhiễm độc thai nghén. Người ta còn thấy, tăng huyết áp trong khi thể tích máu bình thường hay tăng nhẹ.
- Hoạt động của renin huyết tương cũng như angiotensin II lưu hành giảm.
- Không có tăng sinh lý của luồng máu thận và mức lọc cầu thận, vì thể urê, creatinin, acid uric máu tăng.
- Thăng bằng Na+ âm tính.
c. Chẩn đoán xác định:
Ở phụ nữ trẻ có thai lần đầu, không có tiền sử tăng huyết áp và không bị bệnh thận, ở 3 tháng cuối kỳ có:
- Tăng huyết áp > 140/90 mmHg khi đo 2 lần ở tay với tư thế nằm nghiêng trái.
- Đáy mắt bình thường, có thể thấy phù gai, xuất huyết võng mạc trong thể nặng.
- Protein niệu từ 1-2 g/24giờ.
- Phù, khác với phù sinh lý lúc có thai. Phù ở mặt và ở tay là những dấu hiệu gợi ý.
- Xét nghiệm máu:
. Acid uric tăng, có sớm. Quan trọng.
. Urê tăng.
. Creatinin tăng.
. Thể tích huyết tương giảm.
. Thể tích hồng cầu tăng vì không pha loãng. Nếu bị đông máu trong lòng mạch thì có: tiểu cầu giảm, fibrinogen giảm, yếu tố V, VIII giảm, phản ứng tiêu sợi huyết (+).
Nếu sinh thiết thận, sẽ thấy ở mao mạch cầu thận trương phù tế bào nội mạch.
d. Chẩn đoán phân biệt:
Phù sinh lý ở phụ nữ có thai: xuất hiện tăng dần và chậm. Phù chiếm ưu thế ở chân, mặt và tay. Huyết áp bình thường, protein niệu âm tính.
Bệnh thận mạn tính trước khi mang thai: cần dựa vào: tiền sử, sự tồn tại các triệu chứng trên sau đẻ, tái phát khi có thai lần sau. Đôi khi rất khó phân biệt vì người bệnh không để ý, không nhớ, không còn y bạ hay các tư liệu đã khám trước đây. Sinh thiết thận ở phụ nữ sau đẻ vẫn còn protein niệu, cho phép chẩn đoán xác định.
- Suy thận cấp do có thai và sau đẻ.
- Suy thận cấp chức năng do nôn ở người có triệu chứng nghén.
- Suy thận cấp thực tổn do sốc, tụ máu rau thai, tắc ối, xuất huyết tử cung, do các thuốc độc với thận.
Cần khai thác về tiền sử đông máu trong lòng mạch gây hoại tử ống thận cấp hay hoại tử vỏ thận hai bên.
e. Tiến triển:
* Có biến chứng cho mẹ và thai nhi:
- Ở mẹ:
. Sản giật là biến chứng nặng và đột ngột của NĐTN. Các dấu hiệu: huyết áp > 160/110 mmHg, protein niệu > 5 g/24giờ, thiểu niệu < 500 ml/24giờ, suy thận cấp nhanh, rối loạn thị lực, nhức đầu nhiều, giảm tiểu cầu, đái huyết cầu tố, sản phụ co giật toàn thân sau đó hôn mê. Cần theo dõi chặt chẽ vì có thể gây chuyển dạ sớm.
. Rau bong non: thường gặp ở phụ nữ không xử lý tốt NĐTN. Dùng siêu âm để phân biệt vị trí nơi rau bong hoặc rau tiền đạo.
. Tụ máu rau thai: các triệu chứng chỉ điểm bao gồm đau vùng thượng vị cấp, băng huyết, đờ tử cung, trụy mạch, có thể phối hợp với đông máu trong lòng mạch và suy thận cấp. Cần xử trí cấp cứu.
- Ở thai nhi:
. Thai teo, bé lại.
. Thai chết lưu.
Nhờ siêu âm và đo chiều cao tử cung, nhất là siêu âm 3 chiều để chẩn đoán các biến chứng này.
. Đẻ non, trẻ thường nhẹ cân và suy hô hấp.
* Sau đẻ mất dần các triệu chứng:
- Huyết áp trở về bình thường sau vài giờ hoặc sau vài ngày.
- Protein niệu có thể còn dương tính đến sau 1 năm nhưng rất ít.
- Hết phù, chức năng thận trở về bình thường sau một số ngày.
- Hai yếu tố cần theo dõi để xác định NĐTN:
. Hết hoàn toàn các triệu chứng sau đẻ.
. Những lần có thai sau không tái phát.
f. Phòng và điều trị:
- Phòng: Khám thai định kỳ với:
. Theo dõi cân nặng, huyết áp, protein niệu của mẹ và sự phát triển của thai nhi: đo chiều cao tử cung, siêu âm.
. Phòng các biến chứng rau thai bằng chống ngưng kết tiểu cầu với Aspirin, Aspegic đơn thuần hay phối hợp với Dipyridamol.
- Điều trị:
. Điều trị các triệu chứng tăng huyết áp: nghỉ ngơi, nên nằm nghiêng trái, cung cấp đủ muối, cần thận trọng khi dùng thuốc hạ huyết áp.
. Nên cho thuốc làm giảm huyết áp từ từ để tránh thiếu máu rau thai.
+ Nên dùng thuốc:
* Alpha-methyldopa (Aldomet, Dopegyt) liều thấp, tăng dần, đủ liều, giảm từ từ.
* Hydralazin khi huyết áp tăng nhiều.
+ Không nên dùng thuốc:
* Thuốc lợi tiểu, trừ khi bị suy tim cấp.
* Thuốc chẹn calci nhanh hay chậm.
* Thuốc ức chế men chuyển.
. Điều trị sản giật:
Chống co giật bằng Chlorpromazin (Largactil) hay Diazepam (Valium, Seduxen) hay Magie sulphat tiêm truyền tĩnh mạch.
Chống cơn tăng huyết áp bằng Hydralazin hay Diazoxid tiêm truyền tĩnh mạch.
Bảo tồn chức năng hô hấp và huyết động: đặt nội khí quản, thở máy, bù dịch dưới sự theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Khi vô niệu, suy tim có thể dùng Furosemid.
Mổ lấy thai kịp thời, có thể cứu được cả mẹ và con, sau đó hết dấu hiệu NĐTN.
III. NHỮNG BỆNH THẬN CÓ TRƯỚC NẶNG LÊN KHI CÓ THAI
1. Bệnh cầu thận:
- Viêm cầu thận mạn tính nguyên phát.
- Viêm cầu thận Lupus.
- Viêm cầu thận đái tháo đường.
2. Tăng huyết áp vô căn.
3. Sỏi thận, tiết niệu.
4. Đa nang thận.
Khi bị các bệnh trên, cần tư vấn xem người bệnh nên có thai hay không. Khi đã có thai, cần xem xét thận trọng để duy trì thai nghén hay không. Sự hợp tác giữa thầy thuốc nội khoa và sản khoa rất cần thiết trong xử lý tiếp tục hay ngừng có thai ở bệnh lý này.
IV. NHỮNG LỜI KHUYÊN VỀ CÓ THAI TRONG MỘT SỐ BỆNH THẬN
1. Trong viêm cầu thận cấp tính:
Có thể có thai bình thường nhưng cần theo dõi chặt chẽ về cân nặng, huyết áp và protein niệu, đặc biệt là những tháng cuối của thời kỳ thai nghén.
2. Trong hội chứng thận hư nguyên phát:
Dựa vào diễn biến lâm sàng, sự đáp ứng với điều trị và mức độ suy thận.
- Nếu bệnh khỏi hoàn toàn trên 6 tháng và chức năng thận bình thường: có thai được.
- Nếu bệnh thuyên giảm không hoàn toàn nhưng chức năng thận bình thường hoặc suy thận độ I: có thai được.
- Nếu bệnh giảm ít, tiến triển từng đợt và có suy thận từ độ II trở lên: không nên có thai.
3. Trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống:
Đa số bệnh nhân Lupus là phụ nữ trẻ, đang ở giai đoạn sinh đẻ. Có thai có thể làm cho bệnh tiến triển nặng lên hoặc người mẹ có nguy cơ tai biến chửa đẻ. Có nhiều yếu tố liên quan với người bị bệnh Lupus có thai. Nên có thai trong các giới hạn sau đây:
- Chức năng thận còn ở giới hạn bình thường. Mức lọc cầu thận > 70 ml/phút trước khi có thai.
- Protein niệu < 1 g/ngày trước khi có thai.
- Huyết áp được kiểm soát < 140/90 mmHg trước có thai.
- Bệnh ổn định, đang dùng liều Prednison 10 mg/ngày đã 6 tháng.
- Không dùng các thuốc giảm miễn dịch.
- Không có các biến chứng tim mạch, mạch máu não.
- Không có các biến chứng nặng khác.
4. Trong suy thận mạn tính:
Dù suy thận mạn tính do nguyên nhân gì, viêm cầu thận hay thận đa nang hay sỏi thận, việc có thai ảnh hưởng rất nhiều đến diễn biến của bệnh và người mẹ dễ bị nhiều tai biến.
Các nhà thận học khuyên có thể có thai khi suy thận còn ở giai đoạn I, giai đoạn II nhưng việc theo dõi và điều trị phải được theo dõi và quan tâm chặt chẽ.
Phải không chế được huyết áp, đề phòng được viêm nhiễm. Khi đã bị suy thận cuối giai đoạn II trở đi không nên có thai.
(Bệnh thận Nội khoa. Nhà xuất bản Y học 2004)
