NHỒI MÁU NÃO
(Cerebral infarction)
(THẦN KINH HỌC - Chủ biên: GS.TS. Nguyễn Văn Chương)
— Biết được các thể và cơ chế bệnh sinh các thể nhồi máu não.
— Biết được đặc điểm lâm sàng các thể nhồi máu não.
— Biết kê đơn điều trị nhồi máu não.
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa nhồi máu não
Nhồi máu não gồm các quá trình bệnh lý gây hẹp hoặc gây tắc mạch máu não, lưu lượng tuần hoàn não của một vùng nào đó giảm trầm trọng gây biểu hiện lâm sàng. Đặc điểm lâm sàng đáp ứng đầy đủ định nghĩa đột qụy não của Tổ chức Y tế Thế giới là mất cấp tính chức năng của não (thường là khu trú) tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ, những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương.
1.2. Thuật ngữ
Các thuật ngữ sau có ý nghĩa tương đương:
— Đột qụy thiếu máu (ischemic stroke).
— Nhồi máu não (cerebral infarction).
— Nhũn não hay nhuyễn não (encephalomalacia hay ramollissenment cerebral).
2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não
2.1. Vai trò của huyết áp
— Tăng huyết áp mạn tính: làm tăng sinh tế bào cơ trơn, dày lớp áo giữa động mạch, làm hẹp lòng động mạch, giảm khả năng tạo tuần hoàn bên tạo tiền đề cho sự thiếu máu ở đoạn động mạch ngoại vi ổ tắc. Ngoài ra, tăng huyết áp còn có tác dụng thúc đẩy quá trình vữa xơ động mạch.
— Huyết áp giảm: khi đó vùng giáp ranh giữa các vùng phân bố máu của các động mạch lớn không được tưới máu đầy đủ và gây nên nhồi máu giao thuỷ (watershed infarction).
2.2. Vữa xơ động mạch
— Biểu hiện sớm nhất của vữa xơ động mạch là vết mỡ (fatty streaks).
— Những mảng vữa xơ (atherosclerotic plaque) thường xuất hiện vào thập kỷ thứ ba hoặc thứ tư của cuộc đời.
— Các mảng vữa xơ làm tiền đề cho quá trình kết tập tiểu cầu, hồng cầu tạo tơ huyết và tạo huyết khối. Mảng vữa xơ có thể bền vững cũng có thể bị sùi loét.
2.3. Bệnh lý tim
— Rung nhĩ.
— Tổn thương thất trái: nhồi máu cơ tim, dị dạng mạch và đờ thành thất (sau nhồi máu cơ tim), bệnh cơ tim thể giãn, huyết khối.
— Tổn thương nhĩ trái: u nhầy, huyết khối, dòng chảy xoáy…
— Tổn thương van tim: bệnh van tim bẩm sinh, hẹp lá do thấp, sa van 2 lá, viêm nội tâm mạc…
— Các quá trình can thiệp: thông tim, phẫu thuật bắc cầu vành, ghép tim…
2.4. Bệnh lý mạch máu
— Co thắt mạch não (vasoconstriction).
— Các quá trình viêm mạch.
2.5. Các nguyên nhân khác
Bệnh hồng cầu lưỡi liềm, đông máu rải rác lòng mạch, bệnh bạch cầu, tăng độ nhớt của máu, khối phát triển nội sọ, ngộ độc CO, nhiễm độc chì mạn tính, bệnh Moyamoya, sinh đẻ, vết thương giập nát lớn...
3. Lâm sàng
3.1. Các thể
Nhồi máu não bao gồm các thể chính sau:
— Huyết khối động mạch não.
— Tắc mạch.
— Hội chứng lỗ khuyết.
3.2. Đặc điểm lâm sàng các thể
3.2.1. Huyết khối động mạch não
— Giai đoạn tiền triệu: thường là các triệu chứng thoáng báo, các triệu chứng này rất có ý nghĩa trong chẩn đoán định khu, tuỳ theo vị trí của tổ chức bị thiếu máu mà triệu chứng lâm sàng có khác nhau.
+ Ở vùng phân bố của động mạch cảnh: các cơn thoáng báo thường là mù một mắt, liệt nửa người rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ...
+ Ở hệ sống - nền: thấy chóng mặt, song thị, tê, nhìn mờ, nói khó...
— Hoàn cảnh khởi phát: thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm.
— Cách khởi phát: bệnh nhân thường mô tả các triệu chứng xuất hiện đột ngột, sau đó tiến triển tăng nặng dần theo kiểu tuyến tính hoặc theo kiểu từng nấc.
— Các triệu chứng não chung: đau đầu, co giật, nôn ít gặp, rối loạn ý thức nhẹ (hôn mê chỉ khi có nhồi máu diện rộng ở bán cầu hoặc ở khu vực dưới lều tiểu não), bệnh nhân có thể có rối loạn cơ vòng, rối loạn thực vật gặp ở những bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề.
— Các triệu chứng thần kinh khu trú sau thường gặp:
+ Liệt, rối loạn cảm giác nửa người và liệt dây VII trung ương đối diện với bán cầu tổn thương.
+ Rối loạn ngôn ngữ kiểu vận động hoặc kiểu giác quan khi có tổn thương bán cầu trội.
+ Nếu tổn thương một nửa thân não, lâm sàng sẽ thấy hội chứng giao bên.
+ Rối loạn thị lực, chóng mặt, nhìn đôi.
+ Rối loạn tâm thần: bệnh nhân rối loạn cảm xúc như dễ xúc động, dễ cười, dễ khóc và có biểu hiện trầm cảm.
3.2.2. Nhồi máu lỗ khuyết
— Đặc điểm lâm sàng của nhồi máu lỗ khuyết là các triệu chứng thường nhẹ, rất khu trú, các triệu chứng nghèo nàn.
— Các thể lâm sàng chính của nhồi máu lỗ khuyết:
+ Thể vận động đơn thuần (pure motor stroke).
+ Hội chứng liệt thất điều nửa người và rối loạn ngôn ngữ - bàn tay vụng về (ataxic hemiparesis and dysarthria - clumsy hand syndrome).
+ Thể cảm giác đơn thuần.
+ Thể vận động - cảm giác.
3.2.3. Tắc mạch não
— Đặc điểm: các triệu chứng lâm sàng có đặc điểm nổi bật là xuất hiện đột ngột, bệnh khởi phát thường liên quan tới gắng sức hoặc căng thẳng tâm lý.
— Triệu chứng lâm sàng:
+ Các triệu chứng não chung: rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, co giật toàn thân...
+ Các triệu chứng thần kinh khu trú: giống như trong huyết khối động mạch não.
4. Chẩn đoán
Căn cứ vào lâm sàng, kết hợp chụp cắt lớp vi tính sọ não có giá trị chẩn đoán cao nhất.
| Hình 3.9a: Nhồi máu động mạch não sau bên phải. | Hình 3.9b: Nhồi máu động mạch não trước, giữa bên trái. |
5. Điều trị
5.1. Nguyên tắc cấp cứu và điều trị
Điều trị nhồi máu não cũng tuân thủ theo nguyên tắc của cấp cứu điều trị đột quỵ não nói chung
— Duy trì các chức năng sống, các hằng số sinh lý
— Chống phù não
— Các thuốc nhằm phục hồi và cải thiện dòng máu
+ Các thuốc tiêu cục huyết:
. Yếu tố hoạt hoá plasminogen tổ chức liên kết (recombinant tissue - type plasminogen activator : r-TPA).
. Streptokinase.
. Urokinase.
. Yếu tố hoạt hoá urokinase plasminogen chuỗi đơn (single - train urokinase plasminogen activator: scu - PA).
+ Các chất chống đông: heparine, heparine trọng lượng phân tử thấp.
+ Các chất kháng tiểu cầu: aspirine, dipyriamol, clopidogrel, ticlopydil, các chất chẹn thủ cảm thể glucoprotein IIb/IIIa.
+ Các phương pháp khác:
+ Yếu tố ức chế trực tiếp thrombin: agatroban.
. Các chất ức chế thụ cảm thể kết dính của tế bào nội mô.
. Pha loãng máu và tăng thể tích: dextran trọng lượng phân tử thấp.
. Các chất làm giảm fibrinogen: ancrod.
. Các chất tác động lên vận mạch.
. Các yếu tố tan cục huyết nội mạch.
+ Các thuốc có tác dụng tăng cường nuôi dưỡng (neurotrope effect) và bảo vệ não (neuroprotective effect).
+ Bổ sung cơ chất (cerebrolysin, citicholin).
+ Các thuốc tác dụng qua đường tuần hoàn (neurovascular effect).
— Điều trị triệu chứng
— Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý, phục hồi chức năng
— Các phương pháp điều trị khác
Phẫu thuật và công nghệ tế bào gốc (stem cells)
— Dự phòng cấp II sớm
Câu hỏi ôn tập:
1. Hãy nêu các thể nhồi máu não và cơ chế bênh sinh của từng thể?
2. Hãy nêu đặc điểm lâm sàng cuả huyết khối động mạch não, tắc mạch và hội chứng lỗ khuyết?
3. Nêu các phương pháp điều trị nhồi máu não?
