CHỌC ỐNG SỐNG THẮT LƯNG VÀ XÉT NGHIỆM DỊCH NÃO TỦY
(THẦN KINH HỌC - Chủ biên: GS.TS. Nguyễn Văn Chương)
Mục tiêu:
— Nắm được mục đích, chỉ định và chống chỉ định của phương pháp chọc ống sống thắt lưng, xét nghiệm dịch não tuỷ.
— Nắm được quy trình chọc ống sống thắt lưng và các chỉ định xét nghiệm dịch não tuỷ.
— Nắm được các biến chứng có thể gặp của chọc ống sống thắt lưng.
— Biết được tình trạng dịch não tuỷ bình thường,dịch não tủy trong u nóo và viờm nóo.
1. Đại cương
1.1. Lịch sử của phương pháp
Năm 1981, Heinrich Irenaeus Quincke, bác sĩ nội khoa người Đức, là người đầu tiên thực hành thủ thuật chọc ống thắt lưng.
Năm 1912, Mestrezat tìm thấy mối quan hệ giữa những thay đổi của thành phần dịch não tuỷ với các bệnh lý hệ thần kinh.
Năm 1919, Pandy và sau đó là Weed (1935) đã mô tả quá trình sản sinh, tuần hoàn và sự hấp thu của dịch não tuỷ.
Năm 1937, Merritt và Fremont Smith đã nghiên cứu và thông báo những thay đổi thành phần dịch não tuỷ trong các bệnh thần kinh khác nhau.
1.2. Sinh lý dịch não tuỷ
Ở người lớn bình thường có khoảng 150 - 180ml dịch não tuỷ và được chứa trong các não thất, khoang dưới nhện và các bể não.
Dịch não tuỷ được sinh ra từ đám rối mạch mạc (cơ bản ở não thất bên), chứa đầy trong các não thất bên, qua lỗ Monro vào não thất III, qua lỗ Luschka vào khoang dưới nhện của não và qua lỗ Magendie thông với khoang dưới nhện của tuỷ sống. Dịch não tuỷ được hấp thu trở lại tĩnh mạch bởi các hạt Pacchioni.
Bình thường, cứ mỗi giờ có khoảng 20ml dịch não tuỷ được sinh ra và đồng thời một số lượng dịch não tuỷ đúng như vậy cũng được hấp thu. Do đó trong vòng 24 giờ, dịch não tuỷ của người được thay đổi 3 lần.
Chức năng của dịch não tuỷ là bảo vệ não nội bộ và tuỷ sống chống lại những sang chấn cơ học, đồng thời tham gia vào nhiệm vụ dinh dưỡng, chuyển hoá của hệ thần kinh trung ương.
Các thành phần sinh học của dịch não tuỷ được điều hoà thường xuyên bởi các vùng liên diện (interfaces). Đó là hệ thống các hàng rào: máu - não (blood - brain), máu - dịch não tuỷ (các đám rối màng mạch) và dịch não tuỷ - máu (các hạt Pacchioni của màng não).
1.3. Các phương pháp lấy dịch và thành phần dịch não tủy
— Để lấy dịch não tuỷ, người ta có thể đi qua 3 con đường:
+ Lấy từ não thất (thường được tiến hành kết hợp trong khi phẫu thuật).
+ Lấy từ bể lớn (phương pháp chọn lọc bể lớn hay chọc dưới chẩm), chỉ định trong những trường hợp đặc biệt.
+ Lấy từ khoang dưới nhện cột sống thắt lưng (chọc ống sống thắt lưng), là con đường thường được chỉ định trong thực tế lâm sàng.
— Dịch não tủy được lấy từ những vị trí khác nhau có thành phần sinh hóa khác nhau.
2. Phương pháp chọc ống sống thắt lưng xét nghiệm dịch não tuỷ
Phương pháp chọc ống thắt lưng (lumbal puncture) lấy dịch não tuỷ là phương pháp chẩn đoán quan trọng thường được sử dụng trong lâm sàng.
2.1. Chỉ định
— Để chẩn đoán:
+ Nghiên cứu về áp lực dịch não tuỷ, sự lưu thông dịch não tuỷ.
+ Xét nghiệm dịch não tuỷ (sinh hoá, tế bào, vi sinh vật, độ pH, định lượng các men, các chất dẫn truyền thần kinh....).
+ Chụp tuỷ, chụp bao rễ có bơm thuốc cản quang...
— Để điều trị (đưa thuốc vào khoang dưới nhện tuỷ sống):
+ Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật.
+ Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoide ... để điều trị các bệnh của hệ thần kinh trung ương hoặc các bệnh rễ - thần kinh.
+ Theo dõi kết quả điều trị.
2.2. Chống chỉ định
— Tăng áp lực trong sọ.
— U não.
— Phù nề não nặng.
— Tổn thương tuỷ cổ.
— Nhiễm khuẩn ở vùng da thắt lưng (vùng chọc kim).
— Rối loạn đông máu (bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu, các bệnh nhân đang được điều trị chống máu đông).
2.3. Các tai biến và biến chứng có thể gặp
— Tụt kẹt não.
— Nhiễm khuẩn (áp xe vị trí chọc, viêm màng não mủ...).
— Đau đầu sau chọc ống sống thắt lưng.
— Chảy máu (gây ổ máu tụ ngoài màng cứng hoặc chảy máu dưới nhện…).
2.4. Quy trình kỹ thuật chọc ống sống thắt lưng
— Chuẩn bị các dụng cụ cần thiết (các loại thuốc cấp cứu và gây tê, săng, gạc, bông cồn, kim chuyên dùng, các ống nghiệm đựng dịch não tuỷ, găng tay...). Kim chọc ống thắt lưng là kim chuyên dùng (kim Quincke) có độ lớn 20 - 22G.
— Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Cho bệnh nhân soi đáy mắt, ghi điện tim, xét nghiệm máu đông, máu chảy, thử phản ứng thuốc gây tê, theo dõi mạch, huyết áp.
+ Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc chấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).
+ Khi tiến hành thủ thuật để bệnh nhân nằm ở tư thế co, đầu gối sát bụng, đầu gấp vào ngực, hai tay ôm đầu gối. Bộc lộ vùng thắt lưng, sát trùng rộng vùng chọc kim (lần đầu bằng cồn iod, sau đó sát trùng lại bằng cồn trắng 2 lần). Phủ săng lỗ để hở vùng chọc.
— Nhân viên (2 hoặc 3 người tuỳ theo khả năng phối hợp của bệnh nhân) mang mũ, mạng, khẩu trang; móng tay cắt ngắn và vô trùng găng tay.
2.4.1. Xác định vị trí và đường chọc
— Vị trí chọc là khoảng gian đốt sống thắt lưng. Vì tuỷ sống kéo dài tới tận đốt sống L2 nên để tránh gây tổn thương tuỷ người ta thường chọc qua các khe gian đốt sống L3 - L4, L4 - L5 hoặc khe L5 - S1.
— Đường chọc thường được chọn là đường giữa (đường nối các mỏm gai của các đốt sống hay còn gọi là trục cột sống). Trong trường hợp không thể sử dụng được đường giữa (các bệnh nhân bị thoái hoá cột sống nặng nề, các bệnh nhân không nằm co được...) người ta có thể chọc theo đường bên.
2.4.2. Các bước tiến hành
— Gây tê điểm chọc kim (điểm giữa các khoang gian đốt kể trên). Nếu gây tê theo hai thì thì đầu gây tê trong da sau đó sẽ gây tê theo đường chọc kim. Có thể bơm thuốc liên tục trong khi đưa kim gây tê vào và khi rút kim ra.
— Dùng kim chuyên dụng thực hiện thao tác chọc ống sống lấy dịch não tuỷ. Thao tác chọc được tiến hành theo hai thì:
+ Thì một: chọc kim qua da (góc giữa kim và mặt da khoảng 450)
+ Thì hai: đưa kim vào khoang dưới nhện, mũi hơi chếch hướng lên đầu bệnh nhân, thân kim tạo đường giữa cột sống một góc 150. Trước khi đưa được kim vào khoang dưới nhện phải chọc kim qua hệ thống dây chằng (dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng...) và qua màng cứng.
— Khi đầu kim đã nằm trong khoang dưới nhện, rút từ từ thông nòng (mandrain) của kim, dịch não tuỷ sẽ chảy thành giọt. Tiến hành lấy dịch não tuỷ.
— Trong khi lấy dịch cần kết hợp kiểm tra, đánh giá tình trạng lưu thông dịch não tuỷ bằng hai nghiệm pháp (Queckenstedt và Stockey).
+ Nghiệm pháp Queckenstedt: ở người bình thường nếu ép hai bên tĩnh mạch cổ trong thời gian 20 - 30 giây, áp lực dịch não tuỷ tăng nhanh từ mức bình thường (80 - 180mmH20. Sau khi dừng ép từ 10 -15 giây áp lực dịch não tuỷ sẽ trở về giá trị ban đầu. Nghiệm pháp được coi là dương tính khi ép tĩnh mạch cổ áp lực không tăng (trên lâm sàng nó phản ánh tình trạng nghẽn tắc lưu thông dịch não tuỷ ở tuỷ sống) hoặc nếu khi ép tĩnh mạch cổ áp lực tăng rất chậm và không đạt mức độ từ 400 mmH20 trở nên và khi ngừng ép, áp lực dịch quay trở về giá trị ban đầu chậm (có nghĩa là có cản trở lưu thông dịch não tuỷ)
+ Nghiệm pháp Stockey: nghiệm pháp này chỉ khác nghiệm pháp Queckenstedt là thay vì ép tĩnh mạch cổ hai bên sẽ ép tĩnh mạch chủ bụng của bệnh nhân. Đáp ứng của nghiệm pháp cũng tương tự như trên. Nghiệm pháp dương tính khi có nghẽn tắc hoặc cản trở lưu thông dịch não tuỷ ở vùng thắt lưng.
Ngoài ra, áp lực dịch não tuỷ còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, nhất là các yếu tố gây tăng áp lực ổ bụng.
— Khi đã lấy xong dịch não tuỷ: rút kim, băng vô trùng vị trí chọc.
2.4.3. Chăm sóc bệnh nhân sau thủ thuật
— Cho bệnh nhân nằm sấp từ 2 - 4 giờ.
— Cho bệnh nhân uống nhiều nước (khoảng 1,5 - 2 lít trong giờ đầu tiên sau thủ thuật).
— Giải thích cho bệnh nhân an tâm với những diễn biến có thể xảy ra sau thủ thuật như đau đầu, mỏi gáy...
2.5. Đánh giá kết quả
— Bình thường dịch não tuỷ không có màu, trong suốt.
— Tỷ trọng của dịch não tuỷ bình thường là 1,006 - 1,009; độ nhớt của dịch não tuỷ là 1,01 - 1,06, độ PH là 7,4 - 7,6.
— Áp lực dịch não tuỷ thay đổi theo tuổi (trẻ nhỏ 10 - 100mm H20 và người lớn 80 - 180mmH20)
— Số lượng tế bào (đếm trong buồng Fuchs - Rosenthal trong điều kiện sinh lý) là 0 - 3 tế bào/mm3 dịch. Nếu vượt quá 5 tế bào/mm3 là trạng thái bệnh lý.
— Những thay đổi về tế bào:
+ Hội chứng kích thích: số lượng tế bào bình thường hoặc tăng (hiếm khi > 30 tế bào/mm3) nhưng có tăng bạch cầu hạt (hội chứng kích thích bán cấp). Đây là hội chứng không đặc hiệu, có thể thấy trong nhiều trường hợp bệnh lý khác nhau như các cơn động kinh, nhồi máu não, các tổn thương não do thiếu oxy, nhiễm độc (rượu), sau can thiệp vào khoang dịch não tủy nhằm mục đích chẩn đoán hoặc điều trị...
+ Tăng thực bào: đó là các bạch cầu và các đại thực bào chúng thực bào các thành phần lạ trong dịch não tuỷ và tuỳ theo các sản phẩm thực bào đó được gọi là thực bào hồng cầu, hay thực bào bạch cầu mỡ, sắt, vi khuẩn...
+ Hội chứng dịch não tuỷ viêm do bất kỳ nguyên nhân viêm nào.
. Viêm cấp tính: số lượng tế bào tăng rõ rệt, thành phần cơ bản là tế bào hạt, ít bạch cầu lympho và đơn bào. Các tế bào hạt tăng hạt, nhiều trường hợp tích tụ mỡ, nhanh chóng bị thoái hoá, chết và nằm cạnh nhau thành đống (mủ); thường gặp trong viêm màng não mủ.
. Viêm bán cấp: số lượng bạch cầu hạt giảm, nhân teo, số lượng bạch cầu đơn nhân và đại thực bào tăng, lympho tăng, thường gặp trong viêm màng não do virus hoặc máu lẫn trong dịch não tuỷ.
. Viêm mạn tính: tăng lympho, bên cạnh đó thấy các tế bào plasma già cỗi nhân tròn nằm lệch tâm và có các vết rạn hình nan hoa, bào tương có màu xanh sẫm, ưa base và chứa nhiều không bào, gặp trong viêm màng não xoắn khuẩn, xơ não tuỷ rải rác...
+ Tế bào dịch não tuỷ trong chảy máu dưới nhện:
. Ngay sau chảy máu, thấy hồng cầu tăng trong dịch não tủy ở mức độ khác nhau tuỳ theo mức độ chảy máu.
. Sau đó, màng não có phản ứng viêm, tăng bạch cầu hạt (giai đoạn cấp tính), muộn hơn là tăng bạch cầu đơn nhân và đại thực bào (giai đoạn bán cấp). Thực bào hồng cầu có thể thấy sau chảy máu 12 giờ, sau vài ngày thấy thực bào hemosiderin và có thể còn quan sát thấy sau khi chảy máu nhiều ngày. Sự có mặt song song của đại thực bào hồng cầu và thực bào hemosiderin trong một mẫu dịch não tủy cho biết có chảy máu tái phát.
. Giai đoạn muộn hơn có bilirubin trong dịch não tủy.
+ Tế bào ung thư trong dịch não tủy: có thể là di bào của u não hoặc u ngoài não và rất có ý nghĩa trong chẩn đoán. Tế bào u thường to, tỷ lệ nhân/bào tương - thay đổi, đa sắc hoặc màu đậm hơn bình thường, có nhiều hình dáng nhân và bào tương.
2.5.1. Sinh hoá dịch não tủy
— Glucose (55 - 65mg% = khoảng 60% lượng đường máu), NaCl (680 - 760mg%) và lactat (< 2,1mmol/l). Trong số các chất có trọng lượng phân tử thấp trong dịch não tủy thì glucose và lactat có nhiều ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt viêm màng não do vi khuẩn và virus, trong đó định lượng lactat có vai trò rất quan trọng, vì nó không phụ thuộc vào nồng độ lactat trong máu. Việc định lượng chloride, vì có chịu ảnh hưởng của nồng độ đạm (donan effect)nên hiện nay ít được sử dụng.
— Đạm: 15 - 45mg% (0,15 - 0,50g/l).
+ Phương pháp Pandy: kết tủa globulin phân tử lớn (globulin miễn dịch). Pandy dương tính mạnh khi:
. Có rối loạn hàng rào máu - não nặng nề (viêm màng não vi khuẩn, viêm màng não lao, hội chứng Guillain - Berré, u tủy, u góc cầu tiểu não).
. Rối loạn hàng rào máu - não mức độ vừa kèm theo tình trạng tăng g-globulin trong máu (trong thoát vị đĩa đệm, bệnh Waldestrom).
. Tăng tổng hợp globulin miễn dịch trong khoang dịch não tủy (trong liệt tiến triển, đa lymphome màng não).
+ Các phản ứng về protein:
. Phản ứng Nonne - Appelt: bình thường thấy trắng đục nhẹ hoặc có vết.
. Phản ứng Phenic Pandy: bình thường có thể thấy trắng đục.
. Phản ứng Permanganat: lượng kali permanganat tiêu thụ để làm thay đổi màu của dịch não tủy đã được chuẩn bị một cách đặc biệt từ màu trắng thành màu đỏ, bình thường là 1,1 - 1,8 (Levinson và Mac Fate).
+ Chỉ số albumin dịch não tủy/albumin huyết thanh (QAlb) là đại lượng quan trọng đánh giá tình trạng hàng rào máu - não: tùy theo lứa tuổi mà tình trạng hàng rào máu não có khác nhau, ở người lớn chỉ số này là 5 - 8 x 10-3.
— Chỉ số QIgG/Qalbumin (IgG - Index): giới hạn trên là 0,7.
| IgG - Index = | IgGCFS (mg%) | : | Albumin CSF (g%) |
| IgGSerum (mg%) | Albumin Serum (g%) |
2.5.2. Thay đổi của dịch não tủy trong một số bệnh
— Trong viêm màng não mủ: dịch não tủy đục, số lượng tế bào tăng (500 - 1000 bạch cầu/mm3) và đa số là bạch cầu đa nhân trung tính, protein toàn phần tăng (100 - 300mg%), glucose giảm rõ (thậm chí chỉ còn vết), NaCl bình thường. Cấy dịch não tủy có vi khuẩn mọc (màng não cầu, phế cầu).
— Trong viêm màng não lao: dịch não tủy có màu vàng chanh, trong suốt, áp lực tăng, tế bào tăng (từ vài chục đến vài trăm tế bào/mm3): lúc đầu cả bạch cầu trung tính và lympho đều tăng, về sau lympho chiếm ưu thế (70 - 90%), nếu để dịch não tủy lắng trong ống nghiệm 24 giờ sẽ thấy có nổi váng dù. Protein tăng nhẹ; glucose và muốn giảm, cấy dịch não tủy có thể thấy BK dương tính.
— Trong viêm màng não do virus: màu sắc dịch não tủy vẫn trong suốt, protein tăng nhẹ. Tế bào tăng chủ yếu lympho. Các phản ứng viêm như Pandy và Nonne - Appelt dương tính. Trong viêm não do virus nên cho chỉ định cấy dịch não tủy để phân lập virus. Tuy nhiên rất ít trường hợp có thể phát hiện được virus trong dịch não tủy.
— Trong đột qụy não:
+ Ở bệnh nhân xuất huyết nội sọ: dịch não tủy có thể lẫn máu làm cho màu đỏ đều, không đông trong - cả 3 ống nghiệm. Do máu chảy vào khoang dưới nhện nên protein tăng và tỷ lệ các thành phần tế bào trong dịch não tủy tương tự như ở máu.
+ Ở bệnh nhân xuất huyết trong nhu mô não và ở sát khoang dưới nhện hoặc sát não thất thì dịch não tủy cũng có thể lẫn máu, tuy nhiên lượng máu ít nên dịch não tủy thường chỉ có hồng nhạt hoặc phải xét nghiệm vi khuẩn mới thấy hồng cầu. Nếu máu đã chảy nhiều ngày, xét nghiệm chỉ còn thấy có bilirubin.
Nhưng trường hợp ổ máu tụ nhỏ, xa khoang dưới nhện và não thất, xét nghiệm dịch não tủy không thấy thay đổi rõ.
+ Ở bệnh nhân nhồi máu não (huyết khối, tắc động mạch não): dịch não tủy không màu, trong suốt, có thể thấy áp lực dịch não tủy tăng nhẹ, protein tăng nhẹ, tế bào bình thường, các xét nghiệm khác hầu hết bình thường.
— Trong u não: áp lực dịch não tủy tăng cao, có phân ly protein - tế bào: biểu hiện là protein tăng (thường là trên 100mg%) trong khi số lượng tế bào vẫn bình thường.
Câu hỏi ôn tập:
1. Hãy nêu các mục đích chọc ống sống thắt lưng?
2. Nêu chỉ định và chống chỉ định của chọc sống sống thắt lưng?
3. Nêu các biến chứng của chọc sống sống thắt lưng, điều trị và dự phòng?
4. Thế nào là dịch não tuỷ bình thường?
5. Nêu quy trình chọc ống sống thắt lưng?
6. Nờu những thay đổi dịch nóo tủy trong u nóo và viờm nóo?
