U tụy

U tụy

1. ĐẠI CƯƠNG
U tuỵ được chia lam 2 loại: u lành tính và u ác tính
1.1. U lành tính: hiếm gặp, phát triển chậm, không di căn. Được phân loại:
- U biểu mô: Papilom, papilomatoza, Adenom
- U tổ chức liên kết Lymphangiom, Hemangiom
- U hỗn hợp Dermoid
1.2. U ác tính (carcinom)
- Ung thư tuỵ chiếm 2-4% trong các loại ung thư, bệnh gia tăng trong những năm gần đây
- Đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong của ung thư đường tiêu hoá, sau ung thư đại trực tràng
- Đứng hàng thứ 4 gây tử vong trong các loại carcinom
- Gặp ở nam hơn ở nữ (1,5/1) thường ở tuổi trung niên, hiếm gặp ở < 45 tuổi
2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
- Ung thư thường gặp ở đầu tuỵ (70%), ít hơn ở thân và hiếm gặp hơn ở đuôi tuỵ
- Ung thư thường gặp nhất là Adeno carcinom (90%) có cấu trúc tuyến của tuỵ nhưng đôi khi những tế bào được sắp xếp hoàn toàn không đều nhau
- Việc phân loại và xác đinh giai đoạn còn trong giai đoạn nghiên cứu. Các tác giả Mỹ đề xuất bảng phân loại (T,N,M)
T: U nguyên phát
Tx: Không xác định được u
T1: U < 2 cm đường kính
T2: U 2 - 6cm
T3: > 6cm
T4: U xâm lấn sang tổ chức xung quanh
N: Hạch
Nx: Không xác định được hạch
No: Không có di căn đến hạch bạch huyết
N1: Một nhóm hạch khu vực thấy được khi mổ
N2: Hai nhóm hạch khu vực thấy được khi mổ
N3: Sờ thấy trên lâm sàng hạch bạch huyết (không phải mổ bụng)
N4: Hạch bạch huyết ngoại biên to ra
M: Di căn xa
Mx: Không đánh giá được
Mo: Không có di căn xa
M1: Xuất hiện di căn xa
3. BỆNH SINH
Còn chưa rõ, tuy nhiên có 3 yếu tố nguy hiểm có vai trò (đái đường, nghiện thuốc, uống rượu)
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
4.1. Triệu chứng lâm sàng
Chẩn đoán có thể dễ dàng nhưng có thể khó và rất khó, do vậy cần phải khám tỷ mỷ và toàn diện
4.1.1. Đau:
- Chiếm tỉ lệ 80-90% trong số các ung thư tuỵ và hay gặp hơn ở các ung thư thân và đuôi tuỵ.
- Đau thường gặp nhất ở vùng thượng vị (46%), nửa bụng trên (18%) và ở vùng 1/4 bụng trên trái (13%) (theo A.R. Mossa - 1980)
- 15-30% số bệnh nhân đau khu trú tăng lên khi nằm và giảm xuống khi ngồi
- Đau ở 1/4 trên bụng trái, thường gặp ung thư ở thân và đuôi tuỵ
- Đau ở bụng dưới trong thời gian dài trước khi biểu hiện các triệu chứng khác gợi ý cho ta phải chú ý tới ung thư tuỵ
- 2/3 số bệnh nhân đau bụng 3 tháng trước khi có vàng da
- Bệnh nhân có u bóng Vater thường không đau
4.1.2. Vàng da
- Gặp 7-30% số bệnh nhân có ung thư tuỵ (J.Berk và E.Gambile. A.R.Mossa - 1980)
- Vàng da thường là hậu quả và kèm theo ngứa
- 80-90% bệnh nhân u đầu tuỵ có vàng da (H.D. Gullick 1959) chỉ có 6% số bệnh nhân u ở thân và đuôi tuỵ
- Vàng da tắc mật tiến triển từ từ, ngày càng tăng dần, nếu vàng da có tính chất đậm mà không có đau là triệu chứng có giá trị (khác với vàng da tắc mật do sỏi)
- Có một số trường hợp kèm lách to do ung thư thân và đuôi tuỵ chèn vào tĩnh mạch lách
4.1.3. Sốt:
Nhiệt độ tăng kèm rét run như triệu chứng của áp xe đường mật gặp ở 10% bệnh nhân có ung thư đầu tuỵ, nhưng không thường xuyên thấy nhiễm trùng đường mật
4.1.4. Triệu chứng khác
- Hay gặp sút cân, thường là 2 tháng trước khi đến gặp thầy thuốc
- Đầy hơi, nôn, chướng bụng, thiếu máu, ỉa chảy, táo bón, mệt mỏi (ít có giá trị bệnh lý)
4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
4.2.1. Xét nghiệm hoá sinh
- Bạch cầu tăng, Amylaza máu tăng
- Hút dịch tá tràng xét nghiệm có thể thấy tế bào ung thư
- Bilirubin máu tăng nhất là bilirubin tự do
- Nước tiểu có muối mật và sắc tố mật
- Phosphataza kiềm tăng, đến giai đoạn cuối lại giảm
Nếu ung thư thân tuỵ thì có kèm theo đái đường
4.2.2. X quang
- Chụp khung tá tràng thấy khung tá tràng giãn rộng
- Chụp dạ dầy có thay đổi ở các nếp niêm mạc, hình ảnh dạ dày bị đẩy sang vị trí khác, các bờ cong dạ dày thay đổi do bị u chèn ép, hoặc có giãn rộng khoảng trống trước dạ dày, hoặc có hình ảnh giãn dạ dày khi có nhồi máu tĩnh mạch lách
- Chụp tĩnh mạch lách-cửa có hình ảnh chèn ép của u vào tĩnh mạch cửa
- Chụp mật qua da có ý nghĩa rất đặc biệt ở bệnh nhân tắc mật, có hình ảnh tắc mật do u chèn vào đường mật, không có hình sỏi
- Chụp đường mật, tuỵ qua nội soi: phương pháp cho phép phát hiện ung thư tuỵ kích thước 2cm đường kính vì nó đi con đường trực tiếp, kết hợp với sinh thiết hút giúp cho chẩn đoán phân biệt ung thư tuỵ và viêm tuỵ mạn
- Chụp động mạch tuỵ là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán trên bệnh nhân nghi ngờ có u tuỵ
4.2.3. Siêu âm
Kết quả lâm sàng của siêu âm có quan hệ trực tiếp tới kỹ thuật và loại máy
Kết quả cho thấy:
- Vị trí hoặc sự lan toả của u
- Bờ tuỵ không đều
- Giãn ống mật chủ đoạn trong tuỵ
- Giãn ống tuỵ (Wirsung)
- Vùng loãng siêu âm
- Giãn đường mật
- Hình ảnh các động mạch bị đẩy
U có kích thước 1,5cm có thể phát hiện được trên siêu âm (88%) phụ thuộc vào kỹ thuật thăm dò và kinh nghiệm của bác sỹ.
4.2.4. Chụp C.T (Computed Tomography)
Thông tin của phương pháp này ít hơn so với siêu âm, độ chính xác trung bình (85%)
4.2.5. Chẩn đoán trong khi mổ
- Quan sát đại thể
- Sinh thiết trong khi mổ
Nhiều tác giả cho rằng, quan sát đại thể trong khi mổ cũng đủ để chẩn đoán ung thư tuỵ không cần phải dùng đến sinh thiết
5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Trước hết phải chẩn đoán phân biệt u tuỵ với các loại u khác của các tạng lân cân như: u gan, u đường mật
- Chẩn đoán giữa vàng da do u tuỵ với vàng da tắc mật do sỏi: u đầu tuỵ cần theo dõi tính chất đau. Nếu u chèn ép đường mật, thì vàng da có tính chất liên tục, cố định và ngày càng tăng. Nếu giai đoạn muộn có thể sờ thấy u. Xét nghiệm có rối loạn chức năng tuyến tuỵ
- Ung thư bóng Vater: triệu chứng vàng da không liên tục, giống tắc mật do sỏi và thường có sốt do nhiễm khuẩn đường mật, hay gặp có xuất huyết đường tiêu hoá.
6. ĐIỀU TRỊ
Ngày nay ung thư tuỵ vẫn còn là vấn đề khó khăn trong chẩn đoán cũng như trong điều trị , vì tuỵ là cơ quan nằm sâu sau phúc mạc được bao bọc bởi nhiều cơ quan và mạch máu quan trọng (tá tràng, gan, lác, động mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch gánh) nên rất khó khăn trong xử trí ngoại khoa
6.1. Phẫu thuật triệt để
Có 3 phẫu thuật có khả năng lựa chọn cho các trường hợp
- Phẫu thuật của Whipple: cắt 2/3 dạ dày, tá tràng, ống mật chủ (đoạn ngoại vi), túi mật, đầu tuỵ, đoạn đầu trung tâm của hỗng tàng và các hạch lymphô lân cận. Nối lại dạ dày với hỗng tràng và nối ống mật chủ, mỏm tuỵ với hỗng tràng
- Phẫu thuật cắt toàn bộ tuỵ: bao gồm cắt cả lách, thân và đuôi tuỵ, cắt hạch bạch huyết rộng hơn cùng với nội dung của phẫu thuật Whipple.
- Phẫu thuật Fortner: cắt toàn bộ tuỵ, phần trước tuỵ của tĩnh mạch gánh, động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch đại tràng giữa
6.2. Phẫu thuật tối thiểu
Những ung thư tuỵ không có khả năng phẫu thuật có thể chỉ định phẫu thuật tối thiểu, nhằm mục đích sau:
- Làm nhẹ bớt vàng da, ngứa, tắc mật
- Làm giảm bớt cản trở dạ dày
Tiến hành nối đường mật với đường tiêu hoá để giải quyết lưu thông đường mật. Thông thường nối túi mật với hỗng tràng, hoặc nối ống mật chủ với hỗng tràng theo kiểu chữ Y hoặc Omega