Sa trực tràng

SA TRỰC TRÀNG

1. ĐỊNH NGHĨA:
Sa trực tràng là tình trạng một phần (niêm mạc) hay toàn bộ thành trực tràng lộn lại và chui ra ngoài qua lỗ hậu môn.
2. NGUYÊN NHÂN:
Nguyên nhân của sa trực tràng có nhiều, thường bệnh phát sinh do một hay kết hợp nhiều yếu tố sau:
2.1. Tăng áp lực trong ổ bong đột ngột và kéo dài, hoặc phải rặn nhiều:
-Trẻ em: ỉa chảy, ho gà, fimossis
-Người lớn: táo bón, bí đái, lỵ, viêm đại tràng mãn, polip, sỏi bàng quang, fimossis
-Người làm nghề khuân vác nặng
2.2 Sự suy yếu của các phương tiện treo giữ hậu môn trực tràng như cơ thắt, cơ nâng hậu môn, các cân cơ đáy chậu, trùng nhão day chằng Parks, mất liên kết phần niêm mạc và hạ niêm mạc.
2.3.Khuyết tật về giải phẫu bẩm sinh hoặc mắc phải:
- Mất độ cong sinh lý trực tràng, mất góc gấp giữa trục của ống hậu môn và trục trực tràng.
- Đại tràng sigma dài quá mức.
- Túi cùng Douglas quá sâu và rộng, khi áp lực bụng tăng, túi cùng Douglas đè vào thành trước trực tràng, dần dần đẩy trực tràng ra ngoài hậu môn là thoát vị trượt( Moschcowitz- 1912).
- Không đầy đủ các cấu trúc giảI phẫu cố định trực tràng nhất là phía sau, không dính vào xương cùng nên di động dễ dàng, trượt xuống và sa ra.
- Doãng rộng hậu môn.
- Khuyết tật hoặc đứt rách do chấn thương hệ thống cân cơ đáy chậu, cơ nâng, cơ thắt hậu môn và hoành chậu hông.
- Van trực tràng kém phát triển,giảm độ cản làm trực tràng dễ sa xuống.
- Hình thành mạc treo trực tràng (Ripstein và Lanter- 1963).
1.4. Dinh dưỡng:
- Suy dinh dưỡng và thiếu cân nặng do ăn uống không đầy đủ.
-Thiếu vitamin nhóm B.
3. PHÂN LOẠI:
3.1.Sa niêm mạc: là chỉ sa phần niêm mạc, lớp cơ không bị sa. Bình thường niêm mạc hậu môn phồng và lộn khi đại tiện để tống phân, sau đó tự co lên, khi bệnh lý không co lên được.
* Theo mức độ sa chia làm 4 độ:
+Độ 1: Sa khi rặn đại tiện, tự co lên.
+ Độ 2: Sa khi rặn đại tiện không tự co, phải đẩy lên.
+ Độ 3: Sa dễ dàng khi gắng sức nhẹ như đi bộ, ngồi xổm, ho, hắt hơi.
+ Độ 4: Sa thường xuyên liên tục ở ngoài hậu môn.
*Theo chu vi vòng hậu môn:
+ Sa cả vòng chu vi
+ Sa một phần chu vi: 1/2; 2/3 vòng.
*Theo lứa tuổi:
+ Sa niêm mạc ở trẻ em: thường là sa niêm mạc đơn thuần do sự liên kết giữa lớp niêm mạc và cơ chưa được phát triển hoàn chỉnh.
+ Sa niêm mạc ở người lớn: thường kèm theo trĩ hỗn hợp, các búi trĩ liên kết với nhau tạo thành vòng trĩ kéo theo niêm mạc trực tràng sa ra gọi là trĩ vòng. ( Cricular hemorrhoids).
+ Sa niêm mạc ở người già: có thể gặp sa niêm mạc kèm theo trĩ hỗn hợp hoặc sa niêm mạc đơn thuần do rối loạn mối tương quan liên kết giữa lớp niêm mạc và lớp cơ bị lão hoá ở người già.
3.2. Sa toàn bộ: cả 3 lớp của thành trực tràng sa ra ngoài qua lỗ hậu môn.
* Theo giải phẫu:
- Sa trực tràng đơn thuần: các lớp của thành trực tràng lộn lại và chui ra ngoài qua ống hậu môn, hậu môn ở vị trí bình thường.
- Sa hậu môn trực tràng: toàn bộ thành trực tràng và thành ống hậu môn- trực tràng lộn lại và chui ra ngoài.
* Theo mức độ: chia làm 4 độ:
- Độ 1: trực tràng chỉ sa khi gắng sức mạnh, khi rặn đại tiện sau đó tự co lại nhanh chóng. Chiều dài của đoạn sa 3 - 5 cm, toàn thân không có ảnh hưởng gì, các than phiền của bệnh nhân chỉ do đoạn trực tràng sa gây nên.
- Độ 2: trực tràng luôn sa khi đại tiện tự co lên rất chậm phải lấy tay đẩy vào, có các vết trợt ở niêm mạc, phù nề niêm mạc, hậu môn bị lõm vào, cơ thắt có thay đổi ít, toàn thân bình thường, đoạn trực tràng sa dài 6 - 8 cm.
- Độ 3: trực tràng sa khi gắng sức nhẹ (ho, cười, hắt hơi, đi bộ, ngồi xổm...) và không tự co vào được. Niêm mạc tuyến của trực tràng bị hoại tử từng đám một vài nơi có sẹo, hậu môn mất trương lực cơ thắt nhão. Tinh thần bị ức chế, niêm mạc chảy máu, trung tiện mất tự chủ, đoạn ruột sa dài 9 - 12 cm.
- Độ 4 : ruột sa thường xuyên liên tục khi đi bộ, khi đứng. Niêm mạc tuyến bị loét hoại tử, thành sẹo, cơ thắt mất trương lực, trung đại tiện mất tự chủ. Rối loạn cảm giác vùng hậu môn, eczema vùng đáy chậu; đoạn ruột sa dài trên 12 cm.
3.3 - Sa trực tràng có biến chứng :
- Chảy máu: do loét niêm mạc hoặc từ các búi trĩ.
- Viêm loét trực tràng: do sa thường xuyên khó đẩy vào nên bị loét.
- Thắt nghẹt: do co cứng cơ thắt dẫn đến nghẹt.
- Tắc ruột: nếu có ruột non sa theo trực tràng khi bị thắt nghẹt.
- Vỡ trực tràng: Sau một gắng sức mạnh hoặc thắt nghẹt, cố đẩy lên.
- Sa trực tràng kèm theo sa sinh dục ở phụ nữ: thường kèm theo sa âm đạo hoặc tử cung - âm đạo.
- Sa trực tràng kèm theo thoát vị đáy chậu: Khi trực tràng sa kéo theo túi cùng Douglas và ruột non gây thoát vị hậu môn (hédrocele) hay thoát vị trượt của đáy chậu.
4. LÂM SÀNG:
4.1. Sa niêm mạc: Hậu môn có khối lồi lên như quả cà chua màu đỏ tươi, có xuất tiết dịch, các nếp niêm mạc xếp theo hình nan hoa từ trong lỗ hậu môn mở ra ( như núm quả cà chua), không có rãnh ngăn cách giữa khối lồi với rìa hậu môn. Đó là do các múi niêm mạc bị sa lòi ra khỏi lỗ hậu môn như kiểu lớp lót ống tay áo lòi ra khỏi đầu ống tay áo. Nếu sa niêm mạc kèm theo trĩ thì có các búi trĩ mầu tím tạo thành một vòng niêm mạc trĩ.
4.2. Sa trực tràng:
- Bóng trực tràng lộn ra như hình ống hay hình chóp, đáy ở hậu môn và đỉnh hướng ra sau (thành trước dài hơn thành sau, giống như cái đuôi). Có nhiều vòng nếp niêm mạc đồng tâm hình vành khăn, hồng bóng ướt, có thể có loét.
- Nếu sa trực tràng đơn thuần thì ống hậu môn ở vị trí bình thường, niêm mạc trực tràng sa tiếp giáp với niêm mạc ống hậu môn, ở đây có 3 ống: ống hậu môn ngoài cùng, 2 ống thành trực tràng lồng vào nhau. Sờ thấy rãnh giữa khối sa với rìa hậu môn, có thể luồn ngón tay vòng quanh rãnh phân chia này.
- Nếu sa hậu môn trực tràng: cả trực tràng và ống hậu môn đều lộn ra, ống hậu môn lòi ra tiếp liền với da mép hậu môn, không có rãnh phân chia, chỉ có 2 ống làm thành đoạn sa.
- Nếu sa trực tràng kèm theo thoát vị: Thấy khối phồng phía trước khối sa, xác định bằng cách kẹp khối phồng vào 2 ngón tay sẽ thấy căng lên khi gắng sức ( ho hoặc rặn), có tiếng óc ách của quai ruột.
4.3. Đánh giá tình trạng tầng sinh môn:
Xác định độ dày và trương lực cơ thắt, cơ nâng hậu môn
4.4.Phát hiện các bệnh lý kết hợp:
- Xem có các thoát vị khác phối hợp không
- Khám thần kinh: xem có tổn thương tuỷ sống, dây, rễ thần kinh.
5. ĐIỀU TRỊ:
5.1. Sa niêm mạc:
- Sa niêm mạc ở người lớn thường kèm theo trĩ hỗn hợp thì áp dụng các phẫu thuật cắt trĩ vòng (xem bài trĩ).
- Sa niêm mạc đơn thuần ở người già thì áp dụng phẫu thuật cắt bỏ niêm mạc sa ( phẫu thuật Delorme, phẫu thuật Hartmann) và làm tăng trương lực cơ thắt.
- Sa niêm mạc đơn thuần ở trẻ em chủ yếu điều trị bảo tồn.
5.2.Sa toàn bộ:
5.2.1. Các phẫu thuật qua đường bụng:
* Treo trực tràng trực tiếp không có sự trợ giúp của chất dẻo nhân tạo:
+ Cố định treo mặt sau trực tràng vào ụ nhô trực tiếp bằng 3 mũi chỉ khâu rời hình (viện 103 hay áp dụng).
+ Cố định và tổ chức phần mềm xung quanh (Verneuil- 1881).
+ Cố định trực tràng vào thành khung chậu (Pemberton - 1939)
+ Đặt đoạn trực- đại tràng sigma ngoài phúc mạc thành bụng trước bên trái (Lahaut- 1956).
+ Cố định mặt sau trực tràng với xương cùng dọc 2 bên đường giữa (Lange- 1887).
* Treo trực tràng có sự trợ giúp của chất dẻo nhân tạo:
+ Phẫu thuật Orr- Loygue- 1957 (Pháp): dùng 2 dải băng ( chất dẻo tổng hợp) treo 2 bên thành trực tràng vào ụ nhô.
+ Phẫu thuật Ripstein- 1965 (Mỹ): dùng miếng Teflon làm nền khâu ôm kín phía trước bóng trực tràng, cố định 2 đầu ở hai bên giữa cân trước xương cùng.
+ Phẫu thuật Wells- 1959 (Anh): dùng miếng lưới nhân tạo Ivalon cố định ở giữa vào giữa cân trước xương cùng rồi khâu hai đầu vào hai bên bóng trực tràng, để hở phía trước bóng trực tràng.
*Cắt đại tràng và đại- trực tràng:
- Cắt đại tràng sigma và trực tràng( cắt cao hoặc thấp), BV Mayo –Anh.
- Cắt đoạn đại tràng trái, không cắt trực tràng mà treo trực tràng trực tiếp vào cân trước xương cùng (Frykman- Goldberg- 1969).
5.2.2. Các phẫu thuật qua đường đáy chậu:
*Khâu vòng hậu môn ( Thiersch- 1891): -Dùng chỉ Perlon khâu một vòng dưới da quanh cơ thắt.Sau đó buộc lại để đút lọt ngón tay.
* Treo trực tràng đường đáy chậu: -Phẫu thuật treo và cố định trực tràng vào xương cùng (Thomas- 1975).
-Treo trực tràng qua đường đáy chậu nhờ trợ giúp của chất dẻo nhân tạo, cố định vào mặt trước xương cùng và hai bên trực tràng( như kĩ thuật Wells).
* Cắt trực tràng:
- Cắt bỏ hoàn toàn đoạn trực tràng sa (Mikulicz- 1888): ít dùng.
- Cắt bỏ niêm mạc trực tràng sa kết hợp khâu gấp lại lớp cơ (Delorme- 1900).